1.INTRODUCTION :La persistance de microfoyers résiduels de paludisme autochtone et les modifications apparues depuis le milieu des années 80 notamment :
- recrudescence importante des cas de paludisme importés
- baisse de vigilance des services de santé
- les progrès dans les transports avec l’ouverture de la route transsaharienne
- les remaniements écologiques causés par la mise en valeur des terres risquent d'entraîner un brutal bouleversement de la situation épidémiologique du paludisme et de compromettre ainsi les succès remarquables de la campagne d’éradication.
Ces modifications vont dans le sens d’une vulnérabilité et réceptivité sans cesse croissantes sur la majorité du territoire national.
Il devient tout à fait opportun de planifier une stratégie de lutte antipaludique en adéquation avec ces nouvelles données, basées sur l’évaluation et la prévention du risque de réintroduction du paludisme avec de nouveaux indicateurs plus appropriés remplaçant ceux hérités de la période de l’éradication..
2. PROBLEMATIQUE :
L’intense action d’éradication lancée en Algérie en 1968 a abouti à des résultats très satisfaisants notamment l’arrêt de la transmission sur de larges zones du territoire et à l’absence de notification de cas autochtone à Plasmodium falciparum dès 1975.
Le niveau d’endémicité, grâce à l’investissement consenti par l’Etat et aux efforts des services de santé, a été ramené à des taux infimes à partir de l’année 1977 (1).
Cependant, depuis les années 80, bien que la lutte antipaludique ait été couronnée de succès, la résurgence réitérée de foyers épidémiques de cas autochtones de paludisme à Plasmodium vivax dans le Nord du pays (plaine de Chlef, Constantinois) atteste que les acquis de la lutte antipaludique restent fluctuants.
Dans le Sud, zone non concernée par l’éradication, l’apparition de foyers épidémiques de paludisme à Plasmodium vivax dans les Oasis de Ouargla, Timimoun, In Salah, Djanet démontrent également une réceptivité de toute cette région située sur le trajet de la route Transsaharienne (2).
L’ouverture de ce grand axe de communication par voie terrestre a engendré un autre phénomène aussi inquiétant en constante progression, en l'occurrence la circulation des porteurs de parasites. Les cas importés à Plasmodium falciparum en provenance de pays frontaliers à forte endémicité (Mali, Niger) constituent plus de 90 % de la morbidité paludéenne déclarée (3). Leur nombre est en constante hausse. Sachant le net relâchement de la surveillance des personnels de santé chargés de la lutte antipaludique auquel s’ajoute le problème de la circulation de souches plasmodiales résistantes dépistées en Algérie dès 1983, la question de la mise en œuvre d’une surveillance plus adaptée se pose avec acuité.
La circulation de vecteurs plus efficients d’origine tropicale facilitée par l’accroissement du volume des échanges commerciaux entre les pays africains depuis l’ouverture de la route transsaharienne est également un autre problème préoccupant (4) qui n’a pas encore reçu toute l’attention requise. Non seulement, l’infrastructure sanitaire de la lutte antipaludique a été démantelée par les départs du personnel qualifié (entomologistes), mais aussi les méthodes routinières de surveillance héritées de l’époque de l’éradication (TAEH) sont devenues inappropriées.
Actuellement, la situation de la lutte antipaludique en Algérie présente exactement les mêmes causes qui ont engendré la réintroduction du Paludisme dans certains pays notamment :
- manque d’intérêt des responsables à différents échelons
- baisse des ressources allouées à la lutte antipaludique
- démantèlement de l’infrastructure de la lutte antipaludique et pénurie de personnel qualifié
- démobilisation du personnel des services de santé périphériques
- mouvements incontrôlables de population
- aménagements hydrauliques des projets de développement
Toutes ces nouvelles données modifient brutalement la situation du paludisme en Algérie dans le sens d’une vulnérabilité sans cesse croissante qui s’ajoute à une réceptivité assez élevée d’une grande majorité du territoire.
A ce stade, n’est-il pas temps d’adapter la stratégie de lutte antipaludique à des objectifs plus réalistes en concordance avec les profonds remaniements écologiques, socio-démographiques et économiques que vivent les régions du Nord et du Sud du pays ?
3. ANALYSE DU RISQUE PALUDOGENE :
Une méthodologie appropriée de l’évaluation du risque paludogène est préconisée depuis la Conférence d’Izmir (Turquie, 1978) et celle d’Erice (Italie, 1979) mettant en jeu 2 variables (5) :
- la vulnérabilité qui est proportionnelle à la prévalence de la circulation des porteurs de parasites ainsi qu’à d’autres facteurs tels que le degré de vigilance des services de santé,
- la réceptivité qui elle, est fonction de la densité et de la capacité des vecteurs locaux ainsi qu’aux facteurs favorisant l’apparition et la dissémination de ces vecteurs ou d’autres vecteurs.
A - VULNERABILITE :
Celle-ci est proportionnelle à des données épidémiologiques (prévalence des sujets infectés circulants) et opérationnelles (niveau de vigilance des services de santé) :
1. Données épidémiologiques :
1.1. Période 1952 - 1968 : " l’endémie palustre "
Avec 70.000 cas par an, le paludisme occupait le premier rang des maladies infectieuses. Les niveaux d’endémicité étaient élevés (indice splénique entre 10 à 50 %).Il s’agit d’un paludisme stable à Plasmodium falciparum réparti sur toute la région Nord du pays favorisé par des caractéristiques géo-climatiques particulières. Dès le début des années 50, des méthodes modernes de lutte (épandage d’insecticides, chimioprophylaxie) ramenait les indices d’endémicité à des taux plus faibles au début des années 60 (indice parasitaire entre 3 à 6 %).
1.2. Période 1968 - 1978 : " l’éradication "
1968 fut l’année du lancement du programme national d’éradication. Les résultats de cette campagne furent remarquables. L’incidence annuelle est passée de 100 cas pour 100.000 en 1968 à 0,5 pour 100.000 en 1978. Plus aucun cas de paludisme autochtone à Plasmodium falciparum n’est notifié à partir de 1975. Si le territoire du Sud n’a pas été concerné par la campagne d’éradication, cependant des poussées épidémiques témoignent de la réceptivité de certaines régions du sud en raison d’une écologie particulière (Oasis).
1.3. Période 1978 - 1988 : " le paludisme d’importation "
Cette période marque le bouleversement de la situation épidémiologique du paludisme en Algérie. Pour la première fois en 1983, la situation épidémiologique du paludisme est transformée avec de plus en plus de cas de paludisme importés enregistrés particulièrement dans les régions du Sud du pays.
Si avant 1978, le paludisme autochtone prédominait dans 100 % des cas, à partir de 1984, une tendance à l’inversion se dessine en faveur du paludisme d’importation.
Quelques rares foyers sporadiques de transmission locale apparaissent dans le Nord (plaine de la Mitidja) et au Sud (Oasis de Ouargla).
Ce bouleversement des données de l’épidémiologie du paludisme en Algérie coïncide avec l’accroissement important du volume des échanges commerciaux avec les Etats africains frontaliers favorisé par l’ouverture de la route transsaharienne.
1.4. Période 1988 - 1998 : " fléchissement de la vigilance "
La même tendance qui se dessinait durant la période précédente s’accentue considérablement. La recrudescence et la prédominance du paludisme d’importation se confirment : en 1988, plus de 80 % des cas (163/188) passant à plus de 95 % (245/256) en 1998.
En 1998, sur les 256 cas de paludisme enregistrés :
- plus de 95 % sont des cas importés à P. falciparum
- 98 % viennent des régions de l’extrême sud du pays (Tamanrasset)
- dans 98 %, l’origine de l’infection est le Mali et le Niger
Durant cette décennie, quelques flambées épidémiques de paludisme à P. vivax font leur apparition au Nord (plaine du Chlef) et au Sud (Oasis de Djanet).
A cela s’ajoute un phénomène aussi préoccupant, la baisse considérable des performances de la lutte antipaludique en Algérie. L’indicateur de cette activité, le taux annuel des examens hématologiques (TAEH) n’a jamais été aussi bas.
2. Données opérationnelles :
En 1978, après le passage à la phase d’entretien et l’arrêt des aspersions d’insecticides à effet rémanent à large échelle, le programme de lutte antipaludique reposait essentiellement sur le dépistage actif et passif. Le TAEH, principal indicateur de performance de ce programme, était de 12 % soit plus de 1 million de lames examinées pour une population sous risque de 10 millions d’habitants.
Pendant la décennie 80, ce taux chute considérablement et ne dépasse guère 2 % en 1989. En 1998, le chiffre de lames examinées n’est que de 30.000 lames environ, ce qui correspond à un TAEH inférieur à 0,20 %.
Ce relâchement considérable ne touche pas uniquement la surveillance mais aussi :
- les activités de surveillance entomologique et de lutte antivectorielle : depuis 1988, aucune investigation entomologique n’a été menée en Algérie
- les activités de prévention individuelle (chimioprophylaxie)
- les activités de formation (séminaires régionaux)
- les activités de recherche
- les activités de contrôle sanitaire aux frontières
D’autres facteurs de risques viennent accroître cette vulnérabilité, nous citerons:
- l’absence d’immunité de la population exposée,
- l’insuffisance voire la pénurie de médicaments antipaludiques constatée,
- la constante progression d’échecs thérapeutiques à la chloroquine signalée par les services de santé de base particulièrement au Sud (Tamanrasset).
B - RECEPTIVITE :
Celle-ci dépend principalement de la densité et de la capacité vectorielle de la faune anophélienne locale ainsi que de facteurs socio-économiques et environnementaux :
1. Données entomologiques :
La faune anophélienne en Algérie est très riche. De nombreuses espèces appartenant à plusieurs genres et sous-genres colonisent de vastes régions du territoire.
Les principales espèces observées sont :
- au Nord : An. Labranchiae, An. claviger, An. marteri du genre Maculipennis
- au Sud : An. sergenti, An. d’thali du genre Myzomyia
D’autres espèces appartenant à des sous-genres différents sont présentes telles
An. multicolor et An.hispaniola du sous-genre paramyzomya (6).
Cette distribution n’est pas aussi définitive que ne le laissent croire généralement les données de la littérature. Il semble plutôt qu’il y a un échange entre les 2 systèmes vectoriels du Nord et du Sud et que les limites géographiques ne soient pas aussi systématisées.
Les dernières observations effectuées (6) démontrent cette tendance d’un mouvement de vecteurs des espèces tropicales vers le Nord et des espèces méditerranéennes vers le Sud au-delà de leurs limites géographiques classiques.
Les espèces du complexe Gambiae connues pour leur plasticité écologique ont été observées au-delà de leur limite septentrionale connue, le 20° parallèle, à quelques kilométrés du territoire algérien (6). Ce vecteur dangereux possède des capacités de migration hors de son aire géographique et d’acclimatation et a déjà envahi certains pays (Egypte, Brésil) introduit par divers moyens de transport. Sa présence a déjà été signalée par le passé en Algérie
( Séguy,1927).
En raison de cette distribution géographique fluctuante et de la diversité bionomique complexe, le rôle des différents vecteurs locaux dans la transmission reste méconnu.
Nous gardons toujours à l’esprit qu’en 1978, après l’arrêt de l’éradication et du relâchement de la lutte antipaludique, la Turquie a enregistré 150.000 cas de paludisme. Après l’arrêt des aspersions d’insecticides, le retour à la situation initiale en terme d’anophélisme est un phénomène connu.
Les risques majeurs pourraient provenir essentiellement de :
1°/ la circulation et l’introduction d’un vecteur très efficient, An. gambiae
2°/ la circulation de souches plasmodiales tropicales
3°/ la réceptivité des vecteurs locaux à ces souches plasmodiales
2. Données socio-économiques, environnementales et climatiques :
Les projets de développement (mise en valeur des terres, voies de communication terrestre) contribuent à modifier les régions dans le sens d’une plus grande réceptivité.
Les effets des changements climatiques se classent également dans cette catégorie de facteurs de risque en ce sens où elles déplacent l’aire de distribution des vecteurs tropicaux plus efficients vers le Nord.
4 - STRATEGIE D’INTERVENTION:
Les axes d’intervention du plan d’action 1999 prend en compte cette nouvelle stratégie basée sur la stratification du risque paludogène et ciblent particulièrement les wilayas à haut risque (Tamanrasset, Adrar, Illizi, Ghardaia, Ouargla) au Sud du pays.
Ce plan d’action vise dans ces régions à :
- renforcer la surveillance épidémiologique : par une supervision de toutes les activités effectuée régulièrement par les coordinateurs du programme, un meilleur rendement du dépistage, une redynamisation du circuit de l’information
- relancer la surveillance entomologique et la lutte antivectorielle par le biais d’une formation adaptée des techniciens, afin d’une part de compléter les connaissances des différentes espèces anophélienne, de déterminer, pour les espèces moins connues, la position taxonomique et le rôle vecteur, et d’autre part, d’évaluer le risque d’introduction d’espèces anophélienne d’origine exotique
- améliorer la prise en charge des cas en veillant à une meilleure disponibilité des médicaments antipaludiques en veillant à l’application d’un schéma thérapeutique préalablement revu
L’efficacité de ces interventions dépend :
- de la revalorisation des ressources humaines par la programmation de séminaires de formation pour le personnel impliqué dans le programme de lutte antipaludique
- des activités de recherche opérationnelle pour améliorer sans cesse ces interventions (enquêtes sérologiques...)
Ces enquêtes sérologiques auront pour objectifs :
- évaluer le niveau d’endémie paludéenne dans des localités sahariennes se trouvantdans les principaux axes routiers transsahariens
- évaluer qualitativement et quantitativement le degré de séropositivité
- déterminer les changements du degré de séropositivité en rapport avec l’évolution épidémiologique
- détecter tout réservoir de paludisme
L’urgence de relancer la surveillance entomologique nous a fait programmer dans une première étape cette année un cours d’entomologie médicale destiné aux techniciens supérieurs en assainissement-entomologie en poste dans les secteurs sanitaires au niveau des services d’épidémiologie et de médecine préventive (SEMEP).
D’autres cours de formation sont prévus et dépendront également de la mobilisation des moyens nécessaires.
L’axe recherche ciblera quant à lui dans une seconde étape la mise en œuvre et l’intégration de méthodes de surveillance plus fines et plus adaptées au contexte local (séro-épidémiologie), des méthodes de supervision et de monitorage plus pertinentes (nouveaux indicateurs), et à une classification du risque paludogène ( stratification) mettant en jeu l’apport de technologies nouvelles (système d’information géographique, données de la télédétection).
5 - CONCLUSION :
Les bouleversements inhérents à une transition économique, politique et socio-démographique compliquent la manière d’appréhender une nouvelle stratégie de lutte antipaludique. Dans sa phase actuelle, la lutte antipaludique en Algérie pose des problèmes spécifiques complexes nécessitant des axes de recherche opérationnelle pour effacer les zones d’ombre que sont, par exemple la biologie et le comportement des vecteurs locaux, leur capacité vectorielle, leur réceptivité aux souches plasmodiales tropicales ou l’identification de nouvelles méthodes et de nouveaux indicateurs de surveillance.
La stratégie opérationnelle la plus pragmatique ne consisterait-elle pas à évaluer le risque paludogène au niveau de chaque strate épidémiologique ?
Nous considérons que cette approche plus localisée et plus sélective est la plus à même de surveiller le danger qui menace les objectifs d’éradication pour autant que leurs implications logistiques, financières et opérationnelles soient bien envisagées.
La prévention de la réintroduction du paludisme dépend d’une étroite surveillance. La méthodologie de la surveillance par la stratification grâce à une évaluation méthodique et une classification des facteurs du risque paludogène, les degrés de vulnérabilité et de réceptivité, ainsi que d’autres indicateurs en rapport avec les conditions géo-climatiques et environnementales nous parait comme l’approche la plus rationnelle.
A ce propos, l’apport du système d’information géographique (SIG) et de la télédétection serait d’un appui décisif pour la stratification de la lutte antipaludique particulièrement pour la détection précoce et la prévention et des épidémies dans les zones d'accès difficiles (région saharienne).
Ainsi, la situation épidémiologique du paludisme en Algérie en relation avec l’utilisation grandissante des voies trassahariennes nécessite des actions soutenues de contrôle et de prévention dont :
- l’amélioration de la connaissance des modalités, en particulier saisonnières, de la transmission
- le contrôle du foyer de transmission connu
- la prévention, par tous les moyens disponibles, de l’introduction et l’implantation de souches exotiques de plasmodium falciparum et de vecteurs appartenant au complexe A.gambiae en particulier aux zones frontières.
Ces actions réclament une infrastructure adéquate avec un personnel de qualité, motivé et bien formé et une large coopération opérationnelle et scientifique.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1 - Bureau Central d’éradication du paludisme (BCEP), Rapports annuels sur la campagne d’éradication 1968 - 1978, Institut National de Santé Publique Algérie.
2 - KABRANE A et coll, Paludisme en Algérie, situation et perspectives, Institut National de Santé Publique Algérie
3 - Service du Paludisme et des maladies parasitaires, Rapports annuels sur la situation épidémiologique 1988 - 1998, Institut national de santé publique
4 - CHAUVET, HASSANI, IZRI , Problèmes palustres et route transsaharienne, Bulletin de la société de pathologie exotique, 78, 1985, 852 -858
5 - O.M.S, Rapport de la réunion sur la prévention de la réintroduction du paludisme,
ICP / MPD 008
6 - G.SENEVET, L. ANDARELLI, Anophèles de l’Afrique du Nord et du Bassin méditerranéen, encyclopédie entomologique, Editions paul Lechevalier, 1956
7 - Y.T TOURE , S.F TRAORE, O. DOUMBO, Potentiel de transmission dans la région saharo-sahélienne de la route transsaharienne, Projet TDR 870441
8 - E.H. BENZERROUG, P.G. JANSSENS, La surveillance du paludisme au sahara algérien
Bulletin de la société de pathologie exotique,78,1985, 859-867
