TUMEURS GERMINALES

J.M. Zucker et E. Quintana

 

Les tumeurs germinales (TG) comptent pour près de 4 % des tumeurs solides de l'enfant avec un premier pic d'âge avant trois ans et un second après 12 ans. Deux tiers d'entre elles environ sont bénignes.

I. Histogenèse et classification histologique

Ces tumeurs se développent à partir des cellules germinales primitives qui, entre la 4e et la 6e semaine de la vie intra-utérine, migrent depuis l'endoderme du sac vitellin vers la crête génitale de l'embryon, avant de se fixer dans l'ovaire ou dans le testicule. Les sites extra gonadiques des tumeurs germinales (région sacro-coccygienne, rétro-péritonéale, médiastinale, intracrânienne pinéale), s'expliquent par une migration anormale de ces cellules à proximité de la ligne médiane.

La classification histologique des tumeurs germinales est complexe et les formes mixtes fréquentes : on peut considérer que chacun de ces types histologiques reflète l'étape de la différenciation à laquelle s'est arrêtée la cellule au moment de sa transformation maligne.

Celle-ci peut intéresser des cellules qui sont restées au stade germinal (germinomes) ou des cellules qui se sont différenciées vers des aspects embryonnaire ou extra embryonnaire (tératomes).

1- Les germinomes (séminomes dans le testicule, dysgerminome dans l'ovaire), représentent seulement 15 % des tumeurs germinales chez l'enfant. Ils siègent préférentiellement dans l'ovaire, le médiastin antérieur et la région pinéale. C'est aussi la TG la plus fréquente sur gonade dysgénétique et testicule ectopique. Les germinomes sont formés de nappes de grande cellules rondes, tranchant sur un fond lymphocytaire avec des zones de nécrose et de réaction granulomateuse.

2- Les tumeurs du sinus endodermique ou du sac vitellin représentent la variété la plus fréquente chez l'enfant avec deux pics d'incidence chez le très jeune enfant (région sacrococcygienne) et l'adolescent (ovaire). L'architecture de la tumeur est le plus souvent d'allure pseudo-papillaire avec une franche positivité 233; pour l'a-foetoprotéine en immuno-histochimie.

3- Les choriocarcinomes sont plus rares dont la composante syncytiotrophoblaste contient d'abondantes vacuoles, marqués par la présence de la sous-unité ß de l'hormone chorionique gonadotrophique.

4- Les carcinomes embryonnaires ont un aspect épithélial peu différencié fait de grandes cellules au cytoplasme abondant vacuolé.

5- Les tératomes sont composés de tissus provenant de l'endoderme, du mésoderme (ossifications) et de l'ectoderme : à côté des formes complètement matures, ou même immatures (comportant du neuroectoderme jeune), de bon pronostic chez l'enfant, on distingue des formes avec composante malignes issue de l'un et/ou l'autre des 4 premiers groupes. Les tératomes immatures sont classés selon leurs caractères microscopiques en 4 grades selon l'importance du contingent immature et le degré d'activité mitotique.

Certaines associations ont été notées : le gonadoblastome est une tumeur rare et qui survient dans une gonade dysgénétique, au caryotype 46 XY ou 46 XY/45X0. Un syndrome de Klinefelter est rencontré au cours des tumeurs germinales médiastinales chez 20 % des garçons. Enfin un isochromosome 12p est fréquemment présent dans les cellules tumorales.

II. Marqueurs tumoraux

Comme la majorité des TG malignes de l'enfant reflètent une différenciation extra embryonnaire, les marqueurs sériques ont une grande valeur diagnostique et dans la surveillance du traitement.

L'Alphafoetoprotéine (AFP), -une alpha 1 globuline excrétée par le sac vitellin du foetus puis par les cellules du foie embryonnaire et du tractus gastro-intestinal- est présente à des taux élevés dans le sérum du nouveau-né pour descendre dès le 3e mois au niveau de 100 ng/ml et à des valeurs normales de moins de 20 ng/ml à partir du 6e mois. C'est en fonction de cette évolution physiologique qu'il faut interpréter la valeur diagnostique de l'AFP chez le petit enfant. Plus tard dans la vie, le niveau des excrétions est en général sans ambiguïté et l'étude TGM 90 de la SFOP (Société Française d'Oncologie Pédiatrique) a mis en évidence la signification pronostique péjorative d'un taux d'AFP supérieur à 15 000 ng/ml au diagnostic. La sous-unité Bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (BHCG) est produite par les cellules du placenta et sert de marqueur diagnostique et évolutif lorsque la tumeur possède un contingent syncytiotrophoblastique.

III. Présentations cliniques

Les principales présentations cliniques des tumeurs germinales de l'enfant sont indiquées sur le tableau ci-dessous.

Siège

Fréquence

Âge

Histologie

Signes d'appel

Sacrococcyx

40 %

nouveau-né

> 2/3 bénins

troubles sphinctériens

déformation de la fesse, masse au TR

ovaire

30 %

puberté

2/3 bénins

douleurs et masse abdominale

testicule

15 %

< 2 ans

4/5 malins

(AFP+++)

gros testicule indolent

intra-crânien (pinéale)

5 %

tout âge

tous types

paralysie de l'élévation du regard

médiastin

5 %

tout âge

tous types

(ßHCG+)

masse médiastinale antérieure

autres

rétro-péritoine

vagin

tête et cou

5 %

< 2 ans

< 2 ans

nouveau-né

mixte

malin

bénin

examen systématique

hémorragies

masse à la naissance

Les tumeurs sacrococcygiennes sont les plus fréquentes, surviennent 7 fois sur 10 chez la fille et avant deux mois de vie. Leur histologie est d'autant plus volontiers bénigne qu'elles sont découvertes rapidement après la naissance, en raison d'une composante extra-pelvienne présente dans 80 % des cas. Dans cette situation le TR reste un examen fondamental à la recherche d'une composante pré-sacrée exclusive, sont en général malignes avec un taux d'AFP sérique élevé.

Les tumeurs ovariennes malignes sont rares avant 10 ans, et exceptionnellement bilatérales (dysgerminomes) : souvent d'histologie mixte, la moitié d'entre elles sécrètent des taux élevés d'AFP. Souvent asymptomatiques, elles sont habituellement révélées par une augmentation de volume progressive de l'abdomen ou des crises pseudoappendiculaires ; plus rarement des signes de torsion ou de rupture. On doit à cet égard noter qu'une dissémination péritonéale faite de tissu glial mature n'est pas un facteur pronostique défavorable et ne déclenche pas à lui seul un alourdissement du traitement.

Les tumeurs testiculaires, -le plus souvent a-foetoprotéine sécrétantes-, prédominent largement chez le très jeune enfant. Le geste opératoire rectifie parfois le diagnostic d'orchi-épididymite, d'hydrocèle ou de torsion.

IV. Principes et indications thérapeutiques

Le traitement des tumeurs germinales de l'enfant a largement bénéficié des progrès de la chimiothérapie dans les cancers testiculaires métastatiques du jeune adulte à la fin des années 70. Ainsi toutes les séries de malades publiées depuis 10 ans rapportent-elles un taux de guérison sans rechute de 65 à 85 %, tous sièges et stades confondus, dès lors que le traitement associe cis platine ou carboplatine, vinblastine ou VP16, et bléomycine. Le pronostic des TG malignes dépend de l'extension et du type histologique et d'une évolution plus défavorable pour les tumeurs du vitellin et les choriocarcinomes.

En-dehors des rares dysgerminomes purs non métastatiques de l'ovaire, -ou une radiothérapie de 20 grays peut être indiquée, prophylactique sur les ganglions loco-régionaux, ou curative sur un résidu post-chimiothérapique dans les formes évoluées- le traitement des tumeurs germinales repose uniquement sur la chirurgie et la chimiothérapie.

A la phase initiale, l'intervention n'est souhaitable que si le bilan pré-opératoire permet d'espérer une chirurgie complète et non délabrante (localisations ovariennes et testiculaires), ou pour faire le diagnostic d'une grosse tumeur non sécrétante. Après la chimiothérapie, la chirurgie s'impose devant un reliquat tumoral, une tumeur encore sécrétante, ou une tumeur initialement non sécrétante et inextirpable.

La chimiothérapie a pris la première place dans le traitement des formes étendues. Une survie sans récidive de 80 %, avec un plateau après deux ans, est obtenue dans les formes non métastatiques traitées depuis 1985, grâce aux drogues efficaces que sont l'actinomycine D, le cyclophosphamide, et surtout la vinblastine, la bléomycine et le cis platine. Des essais plus récents ont démontré la supériorité de cette molécule sur le carboplatine, moins toxique pour le rein et l'appareil auditif. Pour les stades IV et/ou les mauvais répondeurs, l'intervention, aux côtés du cis platine, du VP16 et de l'ifosfamide est déterminante.

Si une tumeur sécrétante, sans extension loco-régionale ni métastatique, a été retirée d'emblée complètement, on ne délivre aucun traitement complémentaire, sous couvert d'une surveillance régulière des marqueurs, qui doivent décroître linéairement et se négativer dans les trois mois (a-foetoprotéine inférieure à 20 ng/ml et sous-unité ß de l'hormone chorionique gonadotrophique inférieure à 5 ng/ml). Ils seront dosés tous les mois la première année puis tous les deux mois jusqu'à deux ans.

A- SELON LA LOCALISATION

1- Dans les tumeurs ovariennes une exploration méthodique et minutieuse de la cavité péritonéale est nécessaire avec analyse cytologique et chimique de l'ascite et biopsie des zones suspectes.

2- Dans les tumeurs testiculaires du nourrisson, une castration par abord inguinal avec section haute du cordon sans lymphadénectomie systématique suffit le plus souvent.

3- Dans les tumeurs sacrococcygiennes, la surveillance des marqueurs, pendant deux ans, est indispensable, même pour les formes repérées avant deux mois, car 1 à 5 % des tératomes matures du nouveau-né peuvent récidiver sous forme maligne de façon imprévisible.

B- SELON LES GROUPES PRONOSTIQUES

1- Les tératomes immatures non sécrétants, habituellement gonadiques, sont opérés d'emblée et surveillés par l'imagerie en cas d'exérèse totale d'une tumeur localisée à l'organe d'origine.

Si l'examen histologique d'une extension péritonéale de tumeur ovarienne révèle la présence en abondance de tissu neuroblastique (grade 3) on peut proposer 3 cures de vinblastine bléomycine cisplatine (VBP).

2- Les TG malignes de risque standard sont définies par un taux initial d'AFP < 15 000 ng/ml et l'absence de métastase. Si l'exérèse première d'une tumeur localisée laisse persister un résidu micro et macroscopique ou si la tumeur s'étend au-delà de l'organe d'origine une chimiothérapie complémentaire est de mise par des cures de VBP (3 à 5 dont 2 après négativitation des marqueurs).

Ce schéma de chimioth& #233;rapie est proposé d'emblée si la tumeur est inopérable ; dans tous les cas l'échec du VBP conduit à une deuxième ligne de traitement par Étoposide Ifosphamide Cisplatine (VIP).

3- Les TG malignes de haut risque -définies par un taux initial d'AFP > 15 000 ng/ml et/ou des métastases relèvent d'emblée des cures de VIP qui doivent obtenir la rémission biologique après un maximum de 4 cures faute de quoi une chimiothérapie intensive suivie d'autogreffe de cellules souches hématopoïétiques doit être discutée.

Références

1- Baranzelli M.C., Flamant F., Lejars O. et al. Treatment of non metastatic non-seminomatous malignant germ-cell tumours in chidhood : experience of the "Société Française d'Oncologie Pédiatrique". Med Ped Oncol 1993;21 : 395-401.

2- Haas R.J., Schmidt P., Gobel U., Harms D. Treatment of malignant testicular tumors in childhood : results of the german national study 1982-1992. Med Ped Oncol 1994;23 : 400-5.

3- Plantaz D., Flamant F., Vassal G. et al. Tumeurs de la granulosa de l'ovaire chez l'enfant et l'adolescente. Étude multicentrique rétrospective de 40 patientes âgées de 7 mois à 22 ans. Arch Fr Pédiatr 1992;49 : 793-8.

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