TORSION DU CORDON SPERMATIQUE ET DES ANNEXES

B. DORE

 

1 - INTRODUCTION

Aborder ce sujet dans un cours pour des urologues en fin de formation pourrait paraître superflu 10.

Cependant, il est certain que bien qu'étant une pathologie bénigne ayant une réputation de simplicité, la torsion du cordon spermatique (dite à tort du testicule) pose encore des questions et que, parfois méconnue, elle peut aboutir à des drames physiologiques (atrophie bilatérale, torsion sur testicule unique) entraînant des problèmes médico-légaux. En effet, la méconnaissance d'une torsion ou le non respect de certaines règles thérapeutiques, sont actuellement parmi les causes principales de plainte contre les Urologues.

Il nous est donc apparu utile de faire le point sur différentes questions concernant cette pathologie.

2 - FRÉQUENCE

La fréquence des lésions est difficile à apprécier car beaucoup de cas ne sont pas publiés et d'autres sont méconnus, n'étant pas opérés. Enfin, réaliser des études de séries de torsion ne peut qu'être rétrospectif et l'interrêt porté à cette pathologie pourrait paraître désuet.

BEN-CHAIM et GOLDWASSER 5 ont montré que, dans les "bourses aiguës" de l'enfant et de l'adolescent, il s'agissait plus souvent chez l'adolescent de torsion du cordon spermatique (86 %) que de torsion de l'hydatide (9 %), alors que l'inverse était observé chez les enfants plus jeunes (34 % et 47% respectivement). Le problème des torsions néo-natales reste encore sujet à des controverses et, là encore, la fréquence réelle est assez difficile à évaluer.

3 - CONSÉQUENCES DES TORSIONS DU CORDON SPERMATIQUE

a) Sur le testicule atteint

Dès la 4ème heure d'ischémie

Les lésions anoxiques sont présentes avec destruction des cellules de Leydig et arrêt de la spermatogénèse. Classiquement, le délai de 6 h a toujours été retenu comme le moment de l'irréversibilité, les cellules de Sertoli sont alors détruites. Cependant, MALOSSINI et coll. 32 ont rapporté seulement 46 % d'atrophie testiculaire quand la détorsion avait eu lieu plus de 12 h après l'heure précisément notée de début des troubles. Dans les cas opérés avant la 12e heure, les testicules ont récupéré un volume normal. La connaissance de l'heure exacte du début des symptômes est capitale si l'on veut essayer de comprendre les lésions histologiques secondaires décrites ici. Nistal et coll. 37, dans cette étude, ont noté qu'un nombre important de testicules tordus était le fait de lésions primitives pré-existantes à type de zones hypoplasiques, de cellules de Sertoli hyperplasiques et de calcifications intra-tubulaires. Le poucentage réel des lésions est peut-être plus sous-estimé que le chiffre de 14%, car ces études ne sont pas faciles à mener chez des enfants ou adolescents. Par ailleurs, les lésions primitives ne sont pas faciles à distinguer des zones où existent des lésions prononcées d'ischémie.

A long terme

Des cas très rares de lésions épididymaires ont été rapportés chez des malades ayant présenté une torsion du cordon deux à trois mois auparavant et n'ayant pas été traités pour différentes raisons. Des comparaisons histologiques, scintigraphiques et échographiques ont permis de rapporter des lésions d'infarctus secondaires organisées, avec un tissu de granulation dans le parenchyme testiculaire et des lésions lipogranulomateuses épididymaires s'accompagnant d'atrophie 19.

Dans le cas de torsion bilatérale du nouveau-né méconnue, l'observation à long terme a montré l'existence de lésion complète des tubes séminifères et des cellules de Leydig non reconnaissables.

b) Sur le testicule controlatéral

Il peut être aussi atteint par des mécanismes non encore précisés (autoanticorps...). Dans les torsions néo-natales, où le testicule tordu ischémié est souvent laissé en place, il n'a pas été prouvé qu'existaient des altérations secondaires sur le testicule unique fonctionnel restant.

Cela diffère de ce qui a été observé dans les cryptorchidies unilatérales 17. Cependant, rien n'est réellement établi sur le point de savoir s'il existe des facteurs anatomiques et des anomalies pré existantes sur ces testicules puisque d'autres études, sur des torsions survenues plus tardivement, ont rapporté des anomalies controlatérales sur les biopsies réalisées lors de la fixation du testicule controlatéral. Ces lésions pourraient être dues à une dysgénésie congénitale pré existante, car elles n'auraient pas eu le temps d'apparaître entre la torsion controlatérale et le moment de la chirurgie ; c'est ce que proposent DOMINGUEZ et coll. 18, dans une étude de 8 enfants chez qui ont été faites des biopsies testiculaires controlatérales à la torsion. A l'opposé, certains auteurs nient l'existence de toute altération controlatérale 50. Trois théories existent sur ce point des lésions controlatérales :

1) les lésions seraient secondaires et proportionnelles à la durée de l'ischémie par l'intermédiaire des auto anticorps anti spermatozoïdes (ACAS) provenant du testicule tordu, cela justifierait une orchidectomie rapide;

2) la moindre manipulation du testicule, même sans ischémie, serait suffisante pour déclencher une réponse auto-immune;

3) enfin, les lésions seraient pré-existantes à type d'arrêt de maturation, de dégénérescence des cellules germinales, hyalinisation tubulaire ou immaturité des tubules avec épaississement focal de leur membrane basale. Ces lésions correspondent à une dysgénésie congénitale 18, 50. Ainsi, peut-être y aurait-il chez ces patients, enclins à avoir une torsion du cordon, des anomalies congénitales touchant le parenchyme testiculaire, aussi bien que le système anatomique de "suspension" du testicule 28. Cela amène à discuter les anomalies anatomiques constatées lors des cures de torsion.

4 - FACTEURS ANATOMIQUES PRÉDISPOSANTS

PARKER et ROBINSON 39, HAYNES 23 ainsi que TAYLOR et BAUER 48 ont bien décrit des facteurs anatomiques prédisposants à la torsion du cordon. Ils sont devenus classiques :

- insuffisance de développement du gubernaculum testis,

- enveloppement exagéré, par la vaginale, du testicule et de son hile favorisant la création d'un réel "battant de cloche", laissant les vaisseaux du cordon libres de tourner sur leur axe.

- mésorchium court à insertion lâche,

- mauvaises connexions épididymo-testiculaires.

Toutes ces anomalies doivent être soigneusement notées et décrites dans les compte-rendus opératoires d'urgence, si l'on veut étudier et comprendre un peu mieux cette pathologie.

La différence entre torsion supra-vaginale du nouveau-né et du nourrisson et la torsion intra-vaginale de l'enfant et de l'adolescent reste classique. Toutes les anomalies sus-citées ne sont cependant pas univoques et des incertitudes persistent sur les mécanismes précis de la torsion du cordon et le sens de la torsion : nous reviendrons plus loin sur ce point particulier.

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Figure 1 : Relation de la vaginale et du testicule.
A/ Normal à droite, favorisant la torsion à gauche.
B/ Prédisposition à la torsion à droite.

Sens de la torsion le plus fréquent vers le Raphé.
BATTANT DE CLOCHE
=
MÉSOTESTIS
INTRA VAGINAL LONG

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Figure 2
A/
Anatomie normale (g = gubernaculum).
B/ Mésotestis long. Sens de la torsion.
C/ Disposition en battant de cloche. Sens de la torsion.

5 - CLINIQUE

Les signes cliniques et les diagnostics différentiels classiques ne seront pas détaillés ici. Le tableau clinique classique de l'enfant étant connu de chacun.

Nous insisterons sur certains points qui nous ont paru être importants en pratique quotidienne et nous différencierons certains tableaux plus spécifiques à certains âges de la vie .

Quel que soit l'âge auquel survient la torsion, il y a des points communs qui doivent être analysés à chaque fois que le diagnostic est suspecté.

a) S'agissant d'une urgence infantile :

L'autorisation parentale d'opérer et de réaliser une orchidectomie si nécessaire doit être systématiquement demandée et son obtention vérifiée par l'opérateur qui en sera seul responsable.

L'heure de début exacte doit être obtenue. Son importance médico-légale, notamment dans le contexte médico-médiatique actuel et futur, n'est pas un mythe. Elle doit figurer dans le compte rendu opératoire ainsi que l'heure de détorsion (manuelle ou chirurgicale) 7.

La famille doit être prévenue à l'avance du risque de nécrose testiculaire et toute l'histoire clinique doit être faite, précisée par les parents ou accompagnants en la consignant par écrit.

Les antécédents d'épisodes identiques moins importants spontanément résolutifs (torsion intermittente)46 doivent être recherchés.

L'examen clinique et les examens complémentaires à réaliser sont classiques et nous ne discuterons que certains points spécifiques.

b) Cliniquement : Il faut insister sur la valeur de certains signes cliniques communs et l'âge de survenue du tableau clinique.

Il ne faut pas oublier certains signes classiques de :

* GOUVERNEUR : douleur non soulagée par le soulèvement de la bourse (contraire de l'effet produit en cas d'épididymite aiguë).

* PREHN : ascension, rétraction et surtout horizontalisation du testicule projeté vers l'avant.

Disparition du réflexe crémastérien

Lors d'épisodes identiques antérieurs moins nets cliniquement, la constatation d'un testicule horizontalisé a été rapporté comme un signe indicateur de sub-torsion ou de torsion intermittente 46.

L'examen doit toujours être comparatif en ayant commencé par le côté sain.

La transillumination : Même à l'époque des Doppler, scintigraphie, résonnance magnétique, etc... il n'est pas ridicule d'utiliser une pile électrique. Rapide et non onéreuse, la transillumination permet de corriger parfois le diagnostic et d'affirmer (avec l'examen clinique) une torsion d'hydatide de Morgani 6, évitant ainsi une intervention. Elle permet parfois de montrer une masse qui peut être la spire de torsion, opaque au sein de l'hydrocèle réactionnelle. Parfois, un kyste est visible sur la tête de l'épididyme (masse alors translucide). Dans les deux derniers cas, l'intervention précisera les lésions associées.

La transillumination est un examen obligatoire dans tout état pathologique du scrotum. Elle apporte souvent suffisamment de renseignements cliniques pour que l'on puisse se dispenser d'autres examens complémentaires "sophistiqués".

L'âge des enfants est parfois très évocateur et permet de corrige certains diagnostics.

* L'ENFANT a de 3 à 10 ANS :

Le diagnostic est très fréquemment fait cliniquement. Le contexte infectieux, un aspect inflammatoire du scrotum, l'existence d'une masse violacée sus testiculaire transilluminable sont des éléments d'orientation à rechercher systématiquement.

Il faut savoir rechercher des taches purpuriques des membres inférieurs, des pieds, car l'atteinte testiculaire dans un purpura rhumatoïde peut être inaugurale par le biais de la vascularite. Cette éventualité est certes rare, mais y penser permettrait d'éviter une exploration chirurgicale que l'on a tendance à proposer à juste titre très souvent en cas de doute. Ailleurs l'œdème s'étend vers la partie controlatérale du scrotum qui est plus rosé que violacé : il peut s'agir d'œdème aigu du scrotum que l'on peut rencontrer dans environ 10% des bourses aiguës de l'enfant, quel que soit l'âge.

Enfin, s'il existe un nodule bleuté sus testiculaire sous la tête de l'épididyme et que le doigt réveille une douleur exquise en"touche de piano" à cet endroit précis, l'hypothèse d'une torsion d'annexe est à évoquer, ce d'autant que le testicule ne serait pas rétracté à l'anneau inguinal. L'indication opératoire n'est alors plus formelle, sauf si un doute persistait encore.

Parfois le doute persiste justement parce que l'enfant est vu tardivement ou que les signes cliniques ne sont pas nets ou classiques : il faut alors se méfier de pathologies, certes, plus rares que la torsion du cordon spermatique. Il peut s'agir d'un carcinome embryonnaire infantile "yolk salk tumor", d'un tératome mature bénin avec des micro cacifications sur l'échographie si elle était demandée, d'un rare rhabdomyosarcome para-testiculaire du cordon; il s'agit d'une tumeur infiltrant le cordon, en fait assez nettement différente des tours de spires que ferait le cordon sur lui-même. Mais si un doute persiste, une exploration chirurgicale serait réalisée en utilisant alors une voie d'abord inguinale pour être le plus carcinologique possible si l'on avait évoqué un tel diagnostic.

* L'ENFANT a de 10 à 15 ANS.

Deux diagnostiques doivent être envisagé, mais ils surviennent dans un contexte très différent l'un de l'autre.

il n'y a pas de notion de traumatisme, c'est le cas le plus fréquent. Le diagnostic à évoquer en premier, jusqu'à preuve du contraire, c'est-à-dire l'intervention chirurgicale, reste la torsion du cordon spermatique. Il est bien rare que l'on soit amené à discuter une orchite ourlienne, une infection génitale,une nécrose graisseuse aiguë du scrotum (80 % surviennent à 10-14 ans) 24 : le doute imposera l'abord srotal.

il y a une notion de traumatisme : cela existe à cet âge et doit être systématiquement recherché. Cependant, si la ou surtout les deux bourses sont œdématiées, voire violacées, cela oriente plus vers une hématocèle, plus douloureuse que ne le serait la torsion. C'est probablement dans cette situation d'urgence que l'aide de l'échographie scrotale sera très utile : elle va permettre d'étudier rapidement le contenu intra-scrotal, de montrer une lame d'hydrocèle ou l'hématocèle, parfois une véritable fracture testiculaire ou un simple épaississement des tuniques scrotales et elle guidera l'indication opératoire. C'est aborder le sujet des examens complémentaires dans la torsion du cordon spermatique.

 

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Figure 3 :A/ Disposition en battant de cloche et attachement étroit du mésotestis.
B/ Sens de la torsion.

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Figure 4 : Séparation du testicule et de l'épididyme, sauf au pôle supérieur.

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Figure 5 : Torsion du cordon spermatique

2 - LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Ne se discutent pas 33 : le groupe, une étude simple de la coagulation, une créatininémie. La radio-pulmonaire ne serait demandée que si un contexte clinique particulier l'imposait. L'attente des résultats d'un bilan systématique pré-opératoire, peut être préjudiciable pour la vitalité du testicule. Cependant, un minimum d'examens paracliniques sont obligatoires et l'incidence médico-légale doit être présente à l'esprit actuellement plus que jamais 7.

En fait, ces examens simples sont obtenus maintenant très rapidement et leur attente est en règle générale faisable sans menacer le pronostic testiculaire.Par contre, d'autres examens ont été décrits comme possiblement utiles dans les cas de diagnostics difficiles.

a) La scintigraphie 16, 19, 20, 44, 51 : cet examen ne nous paraît pas utilisable rapidement en urgence, de façon pratique. Son obtention est en général laborieuse et les données qu'elle peut fournir ne sont pas suffisamment convainquantes pour en justifier la demande.

b) L'échographie Doppler couleur 9, 14, 25. Elle ne fait pas perdre de temps et pourrait être demandée en urgence en cas de doute. Elle peut apporter des renseignements complémentaires dans les torsions vues tardivement où l'œdème gêne l'examen clinique mais, là encore, sa fiabilité diagnostique a pu être mise en échec : sa précision diagnostique à 97 % dans la torsion du cordon est un point intéressant mais l'opérateur doit être entraîné à cette technique, ce qui en urgence est un facteur limitant. Le doute de toute façon sera levé par l'exploration chirurgicale.

c) L'imagerie par résonnance magnétique 49. Elle permettrait de faire la différence avec une précision diagnostique de 100 % entre les épididymites aiguës et les sub-torsions. Son obtention en urgence est difficilement réalisable en dehors d'études spécifiques comme celle faite par TRAMBERT et coll. 49.

De toute façon, le doute diagnostique imposera là aussi l'exploration chirurgicale qui est préférable plutôt que de laisser évoluer une torsion. Son coût est un argument limitant.

7 - CAS PARTICULIERS

Ce sont les :

- torsions peri-natales (uni et/ou bilatérales)

- torsions d'hydatides

- torsions et cryptorchidie

- torsion et tumeur du testicule

- torsions récidivantes

- fausses torsions.

a) Torsions péri-natales

Cette terminologie paraît, à présent, plus adaptée que celle de "néo-natale" qui ne différenciait pas clairement deux situations distinctes. Cependant, il existe encore des controverses de terminologie d'une publication à l'autre. Nous proposons de bien séparer les situations 4, 8, 13 : la torsion pré-natale (in utéro), la torsion post- natale (néo-natale vraie). C'est dans cette période dite péri-natale que l'on a décrit la survenue plus fréquente des formes bilatérales (21 %).

La torsion pré-natale ou in utéro

Est une torsion existante dès la naissance. Dans 80 %, voire 100 % des cas, l'exploration chirurgicale a presque toujours retrouvé un testicule non viable 13.

Habituellement, les torsions à cet âge sont supra-vaginales mais certaines formes (8%) peuvent être intra-vaginales13, 15. Il faut insister sur les difficultés diagnostiques de la torsion in utéro 13. Ces torsions sont le plus souvent unilatérales, insidieuses, voire asymptomatiques responsables du syndrome de "vanishing testis "décrit par les Anglo-Saxons dans la cryptorchidie. Elles sont sans relation avec une prématurité, un accouchement difficile ni le type d'accouchement. Elles sont découvertes dès la naissance devant un hémi-scrotum oedématié.

La transillumination est toujours très utile et permet de classer différentes situations :

Dans la forme unilatérale :

- si la masse est facilement transilluminable, il s'agit d'une hydrocèle vaginale. Elle ne justifie aucun geste d'urgence. Y aurait-il un doute, l'abord chirurgical serait fait par voie inguinale.

- si la masse n'est pas transilluminable, il s'agit très probablement d'une torsion supra-vaginale. La masse est violacée. L'abord chirurgical en cas de forme unilatérale paraîtrait plus prudent, même si l'on sait que dans cette forme pré-natale, le testis ne sera sûrement plus viable. Il y a de fortes chances que la torsion soit survenue plusieurs heures avant in utéro, mais il se peut qu' elle se soit produite peu de temps avant et il y aurait alors une chance de sauver la glande; c'est ce que propose ATALA et RETIK 2 donnant comme argument que avant 12 heures de torsion il pourrait être possible de conserver une certaine sécrétion hormonale, même si la spermatogénèse est compormise dès la 6ème heure. Le deuxième argument serait la protection du testicule controlatéral 30 exposé à une possible torsion asynchrone. Ce point est controversé mais la survenue de torsion controlatérale 31 a poussé les auteurs à réviser leur attitude antérieure d'abstention pour être actuellement plus interventionnistes.

Cependant, de plus en plus, beaucoup préfèrent différer cette exploration, compte tenu du risque anesthésique qui existe à la naissance : ce risque a été bien étudié 45 et a été estimé à 4,3 /1000 chez les enfants de moins de 1 an contre 0,5 / 1000 chez les enfants plus âgés. Le risque est donc 8,7 fois plus élevé à moins de 1 an alors qu'il ne l'est plus entre 1 et 4 ans. Pour cette raison, la surveillance impliquera une explication très précise aux parents et une compréhension nette de leur part. Le risque de développement d'anti-corps anti spermatozoïdes reste possible mais aucune preuve n'a été apportée en cas de testicule pré-pubertaire. Aussi actuellement, le risque anesthésique étant mieux étudié à cette période de la vie et celui potentiel de torsion asynchrone paraissant moindre, l'attitude de surveillance bien expliquée aux parents semble être admise 4, 13 en la différant vers l'âge de un an où le risque opératoire anesthésique est moins important.

Si la lésion était bilatérale, l'exploration ne s'imposera pas plus car les testicules seraient laissés en place dans l'espoir, même minime,d'une sécretion hormonale persistante. Si, pour une raison, l'exploration était décidée, le transfert en milieu pédiatrique urologique pourrait être proposé, tout en sachant que là aussi il y a des risques de décompensation respiratoire, d'autant qu'il y a prématurité. On se rend donc bien compte que cette pathologie, apparemment simple, pose encore des problèmes certains.

Torsion post natale ou néo-natale vraie

Le diagnostique se situe dans un contexte différent. La règle clinique formelle d'un examen systématique soigneux du scrotum dès la naissance doit être respectée. La normalité constatée initalement définit la torsion néo-natale si celle-ci survient dans les heures qui suivent l'accouchement, et cela jusque dans les 15 jours suivants.
Là encore le diagnostic est essentiellement clinique.

La transillumination fait la différence entre :

- une masse totalement translucide évoquant l'hydrocèle vaginale droite plus souvent que gauche. En cas de bilatéralité un œdème aigu de scrotum peut être évoqué mais il est plus rare à cet âge.

- une masse opaque : la torsion du cordon est le diagnostique à retenir. L'indication est alors formelle. A cette période de la vie les autres diagnostics comme la gangrène idiopathique du scrotum, la hernie inguino scrotale étranglée, les épididymites sont plus rares. Dans cette forme, la fixation controlatérale est discutée pour ne pas prendre de risques infectieux sur un testicule unique restant, si l'on s'aperçoit que le testicule tordu ne s'est pas bien recoloré après détorsion.

LA RÉGLE D'UNE EXPLORATION CHIRURGICALE, EN CAS DE DOUTE, DOIT ÊTRE RESPECTÉE SI L'ON VEUT POUVOIR CONSERVER LA GLANDE.

b) Torsion d'hydatides

La torsion de l'hydatide de Morgagni n'est pas rare et serait plus fréquente chez l'enfant (47 % hydatides vs 34 % cordon) que chez l'adolescent (9 % hydatides vs 86 % cordon) 3. Le diagnostic repose sur :

l'absence de signe de Prehn et de Gouverneur, avec testicule indolore,

la vision d'une masse bleutée quand l'enfant est vu tôt,

perception du nodule exquisement douloureux sous l'index au pôle supérieur du testicule.

la masse est nette en transillumination : petit nodule foncé sur la tête de l'épididyme, au pôle supérieur de testicule. Cette masse est douloureuse à la palpation localisée

L'échographie est ici inutile 12. L'indication opératoire l'est aussi. Un traitement anti-inflammatoire de 4 à 5 jours est institué. L'enfant sera revu au bout de 1 mois où en général, l'examen clinique sera normal. Bien sûr, au moindre doute, l'exploration en urgence par voie scrotale est légitime si l'on craint de méconnaître une vraie torsion du cordon.

Torsion et cryptorchidie

L'association est souvent rapportée, qu'il s'agisse d'un testicule non descendu tordu, d'une torsion d'un testicule abaissé ou d'une cryptorchidie controlatérale à la torsion (4 %) 1 (Figure 6).

Torsion du testicule non descendu :

La fréquence des torsions, dans ce cas, n'est pas supérieure à celle observée dans la population générale. Le diagnostic d'urgence est clinique. Parfois, la palpation retrouve une masse douloureuse dans une fosse iliaque. L'échographie ne montrera qu'une masse sans distinction plus spécifique.

L' abord inguinal est souvent nécessaire et permet de réaliser en un temps le diagnostic, la détorsion, l'abaissement et la fixation du testicule dans la bourse homologue. La masse a souvent évoluée depuis plusieurs heures et le pronostic testiculaire est donc moins bon. Dans les formes où la conservation est réalisable, la biopsie testiculaire serait d'un grand intérêt sur le plan de la compréhension des lésions testiculaires dans cette malformation. Cependant, du fait de la cryptorchidie, le retard diagnostique de la torsion est fréquent ce qui contraint à l'orchidectomie dans la majorité des cas.

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Figure 6 : Torsion sur ectopie

Torsion d'un testicule abaissé :

Ce problème a été abordé dans le chapitre cryptorchidie. Il faut être préventif et veiller :

- à ne pas tordre le cordon sur son axe en abaissant le testicule,

- à fixer, par prudence, le testicule avec deux ou trois points prenant le dartos et l'albuginée 3, 38.

Torsion et tumeur du testicule

Chez un adolescent de 15-16 ans où l'on sait que dans cette période de la vie, il y a risque de torsion du cordon plus élevé (86 %) 5. Il peut y avoir deux situations classiques aux conséquences graves si on n'y pense pas.

Tumeur testiculaire en poussée simulant une torsion

L'abord scrotal serait ici grave. Cette incision ouvre les relais lymphatiques du scrotum et il y a alors un risque d'envahissement des ganglions inguinaux, transformant le pronostic de la tumeur testiculaire primitive. L'hémiscrotectomie s'imposera.

Torsion d'une tumeur du testicule

Exceptionnelle, elle a cependant été décrite. Seuls 5 cas ont été rapportés dans la littérature 40.

e) Torsions récidivantes

Elles existent 27, 31, 34, 36, 41, 42 : homolatérales ou controlatérales. Il en était rapporté 20 cas en 1988 43 mais le nombre est sûrement sous-évalué. Les conséquences peuvent être graves si le testicule controlatéral a déjà été altéré par une torsion préalable (atrophie ischémique) ou a fortiori s'il a dû être enlevé (testicule unique). Le dogme de la fixation controlatérale ne met pas à l'abri d'une torsion ultérieure.

Dans les cas rapportés, la fixation avait été presque constamment réalisée par des points de fils résorbables fixant l'albuginée au dartos. La fixation au fil résorbable paraît être le dénominateur commun de ces cas. Le rôle du matériel de suture a été étudié. Ailleurs, des récidives ont été observées, même après fixation au fil non résorbable avec transfixion de l'albuginée : dans ce cas ce qui importe est de ne pas créer un axe de torsion iatrogène. La fixation doit donc être faite en triangulation prenant fibreuse profonde et albuginée.

Des études in vitro 35, 43 ont montré que le rôle des points de fixation était de laisser le temps à la réaction collagène de se faire entre vaginale pariétale et viscérale. De même, la création d'une fenêtre de vaginale a été décrite pour augmenter l'adhésion des deux feuillets aux plans superficiels 35. Des cas de fixations en triangulation avec du fil résorbable (catgut chromé 3x0) ont été suivi de récidive de torsion du même côté 41.

En conclusion, fixer en triangulation au fil non résorbable, sans nécessité de créer une fenêtre vaginale, paraît être la meilleure technique préventive.

f) Les fausses torsions

Ce sont tous les diagnostics différentiels.

L'âge de survenue des symptômes est un guide important pour orienter le diagnostic. Bien des situations cliniques peuvent être évoquées :

- en post natal immédiat jusqu'au 15ème jour, nous avons vu l'hydrocèle vaginale, mais il peut s'agir de lésions traumatiques obstétricales quand existent des lésions périnéales associées avec ecchymose de la verge. Ailleurs, il pourrait s'agir de la péritonite méconiale quand existent des signes généraux, une masse abdominale, une ascite hémorragique ; la survenue d'une bourse ecchymotique violacée dans les suites d'une cure de sténose du pylore témoignerait de la persistance de perméabilité du canal péritonéo-vaginal.

- entre le 15ème jour et 3 ans : une hydrocèle est toujours possible. Les cellulites infectieuses du scrotum chez l'enfant surviennent dans des contextes évocateurs d'explorations endoscopiques ou d'épididymites à vrai dire rares où au moindre doute, l'exploration chirurgicale s'imposera.

8 - TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le dogme de l'exploration chirurgicale au moindre doute reste valable. Cela étant posé, l'indication n'est pas toujours facile et nous avons tous eu des moments d'hésitation, levés par l'acte chirurgical. Mais auparavant, le temps que les examens complémentaires simples soient réalisés et avant le transport de l'enfant en salle d'opération, si la décision d'opérer a été prise, il est possible de tenter une détorsion manuelle.

a) La détorsion manuelle

Décrite par NASH en 1892, son principe est basé sur la définition de l'axe habituel de torsion du cordon. La plupart des auteurs le décrivent comme se faisant le plus fréquemment vers le raphé 21, 29, c'est-à-dire dans le sens horaire pour le testicule droit et anti-horaire pour le testicule gauche.

La question est d'importance car de cette donnée dépend toute l'efficacité de la manœuvre (levée de l'ischémie, soulagement immédiat de la douleur) ou toute sa gravité (exagération de la torsion et de la douleur). Or, il y a toujours des exceptions aux règles, et si la torsion s'est produite dans l'autre sens, il faut savoir immédiatement inverser le sens de la tentative de détorsion.

L'efficacité de la détorsion est basée sur la "connaissance" du nombre de tours de spire de torsion. Il peut aller du demi-tour jusqu'à trois tours (1080°). Mais l'ischémie ne sera levée que si la détorsion est certainement complète à 100 %.

SPARKS, en 1972 47, notait que le taux de sauvetage testiculaire par cette manœuvre était de 73 %. La détorsion chirurgicale précoce donne un taux de 100 % de conservation de la glande (sans préjuger de son devenir trophique et fonctionnel ultérieur). C'est peut être une des raisons pour laquelle cette technique de détorsion manuelle était tombée en désuétude. Son regain de popularité est dû à la précision de règles d'utilisation de cette détorsion 7, 21, 29.

Horaire de détorsion

Si le patient est vu tôt (< 6h), la détorsion sera facile car l'œdème n'est pas important. Si le patient est vu plus tardivement (¾ 12 h), il pourrait être fait une anesthésie locale du cordon, mais elle est plus difficile à faire chez un enfant de moins de 12 ans 26.

Le sens

Essayer de détordre (débistournage) 6, dans le sens inverse classique de la torsion en fonction du coté. Si la douleur s'accroît, inverser immédiatement le sens de détorsion 23, 29.

Critères de détorsion réussie

impression de ressaut du testicule qui se remet en place,

perte de l' horizontalité anormale du testicule,

disparition du bourrelet de la spire,

soulagement immédiat concomittent de la douleur,

mobilité totale du testicule sans douleur identique à celle pré-existante.

Conduite à tenir après détorsion

L'intervention doit être réalisée immédiatement, pour confirmer la totalité de la détorsion et fixer les deux côtés. C'est le non respect de ces règles de base 21, 23 qui ont abouti à des pertes de testicules et ont pu ainsi discréditer la méthode.

L'intervention chirurgicale

C'est une urgence, il faut impérativement :

- informer précisément les parents du mécanisme de la lésion et de ses conséquences,
- faire préciser l'horaire exact de début des signes,
- consigner par écrit, sur la fiche d'urgence, le délai écoulé entre le début des signes et le moment de l'examen clinique et ne pas oublier de
- faire signer l'autorisation d'opérer et de réaliser l'orchidectomie si nécessaire.

Voies d'abord :

Elle est fonction de l'âge du malade et de l'examen clinique

* Chez le nouveau-né et/ou le nourrisson :

- voie inguinale le plus souvent. La lésion est souvent supra-vaginale et le risque infectieux plus élevé à cet âge. La cicatrisation scrotale peut ici poser problème. Cependant, des incisions scrotales ont été réalisées sans problèmes particuliers et en cas de doute sur une pathologie inguinale, l'abord inguinal pourrait être complémentaire.

* Le plus souvent, chez l'enfant plus âgé :

la voie d'abord inguinale se fera selon que l'on craint une hernie étranglée ou une tumeur (rare)

la voie scrotale peut être réalisée selon deux possibilités :

- l'incision scrotale horizontale : double, elle permet un abord bilatéral pour la détorsion et la fixation.

- l'incision scrotale verticale sur le raphé : elle a notre préférence car elle est simple et la dissection des plans profonds se fait au contact de la vaginale pariétale qui sera ouverte, permettant de réaliser avec une seule voie d'abord la fixation bilatérale correcte en triangulation. Du côté controlatéral, on pourrait (en disséquent la vaginale fermée, suffisamment, en dedans, en bas et en haut) passer les trois points de fixation en trans vagino-albuginée et en bloquant bien le testicule dans les doigts de l'aide. Cela permet de fixer sans avoir nécessairement à ouvrir la vaginale, mais en sentant bien le ressault du passage trans albuginée des 3 points de fixation .

D'autres préfèrent ouvrir quand même la vaginale du coté sain. Il n'y a pas de drainage. La suture cutanée se fait par un surjet de fil à résorption rapide sur le raphé. Cette technique nous donne satisfaction depuis plus de 6 ans. Il faut bien expliquer les étapes de la résorption du surjet pour que les soins locaux soient réalisés à domicile.

Quel que soit l'âge

Détorsion

Noter le nombre de tours de spires, examiner ces facteurs prédisposants qui doivent être soigneusement décrits dans un compte rendu opératoire détaillé sans se contenter de quelques lignes laconiques. Ce n'est qu'avec ces règles précises de description des lésions que les études forcément rétrospectives de ce genre de dossiers permettront peut-être de mieux comprendre les mécanismes et les facteurs prédisposants de cette pathologie encore fréquente qui vit d'une réputation de facilité et reste encore un des rares apanages chirurgicaux d'urgence de l'urologie pédiatrique que tout chirurgien, quelle que soit son ancienneté, rencontrera tout au long de son activité.

La fixation

a) Fixation homolatérale : Tous les moyens de fixation des testicules ont été essayés in vitro et en pratique clinique 41.Nous avons vu que des récidives de torsion avaient été décrites. Il s'agissait le plus souvent de fixation avec un seul point, faisant axe de torsion. Le moyen le plus sûr est la fixation bilatérale avec du fil non résorbable type Prolène qui est parfaitement bien toléré. Il faut prendre l'albuginée sans faire saigner et la fixer à la vaginale. En cas de torsion supravaginale, les trois points s'appuieront sur la fibreuse superficielle (dartos). L'article de RODRIGUEZ a discuté les différents moyens expérimentaux de fixation 43 et aucun fil résorbable ou non ne s'est avéré meilleur qu'un autre.

b) Fixation controlatérale : Elle est réalisée d'emblée dans presque tous les cas. Mais il a été montré qu'il n'y avait aucune différence pour le devenir des testicules fixés préventivement et ceux n'ayant pas été fixés 52. Cependant, cette fixation reste la prudence à la condition qu'elle soit faite totalement en triangulation et non avec un seul point 12.

L'orchidectomie

Elle ne sera décidée qu'après accord préalable signé de la famille si le testicule est manifestement nécrosé et infarci. Dans d'autres cas, le testicule reste violacé, même après sérum chaud de contact. Certains ne l'enléveront que plus tard en cas d'atrophie confirmée à un âge plus avancé vers 18-20 ans avec pose d'une prothèse. D'autres préfèrent pratiquer l'orchidectomie d'emblée, connaissant le risque d'altération du testicule controlatéral (auto-immunisation). La controverse persiste encore actuellement.

En cas de conservation du testicule, la coagulation et l'exérèse de l'hydatide de Morgagni seront réalisées. Nous avons vu les discussions qui existent encore dans les torsions pré-natales si elles sont explorées dès la naissance et dans les post-natales quand le testicule n'est plus viable: la conservation à visée de préservation hormonale est possible aves la possibilité ultérieure d'une implantation prothétique.

c) Les indications opératoires

En cas de doute, tout le monde est d'accord sur le principe de l'exploration scrotale. Cependant, il est des cas où cette exploration peut ne pas être faite.

En cas de torsion vue très tardivement, tout espoir de récupération de la fonction du testicule est illusoire (> 12 h). L'atrophie surviendra après une phase de poussée inflammatoire simulant une orchite. Dans d'autres cas, la fonte purulente imposera une orchidectomie 22. Il faut noter ici l'importance de l'heure exacte des signes 32. Le risque d'auto-anticorps anti-spermatozoides(ACAS) a fait proposer pour certains l'orchidectomie rapidement après l'épisode aigu.

En deçà de 12 h, l'exploration est nécessaire.

Si une torsion d'hydatide est diagnostiquée avec certitude, il n'est pas nécessaire d'imposer une opération, la nécrose ischémique aboutira en quinze jours / trois semaines à une normalisation de l'examen clinique 22. Un traitement anti inflammatoire peut être institué.

d) Les complications

L'infection scrotale sur le fil résorbable ne nécessitera que des soins locaux. Les cicatrices horizontales ou verticales sur le raphé sont invisibles à distance si l'on a pris la peine de très bien éverser et affronter les bords de l'incision lors de la fermeture.

Des hématomes sous albuginées existent si l'on pique trop profondément lors de la fixation. Il faut être intra-albuginéal.

La grande complication de la torsion est sa méconnaissance par non respect de la règle de l'intervention au moindre doute diagnostique.

Le retard diagnostique ou exploratoire est une des principales causes de recours en justice, surtout actuellement. Cela ne diminuera probablement pas et l'incidence médico-légale de plus en plus d'actualité impose la plus grande rigueur dans le recueil des données de l'interrogatoire et de l'examen clinique (en présence des parents et d'une infirmière) ainsi que dans la description de l'intervention dans le compte rendu opératoire 7.

9 - EN PRATIQUE

Encore parfois méconnue, peut-être par ignorance ou par négligence, la torsion du cordon spermatique reste une urgence clinique.

L'interrogatoire et l'examen clinique précis doivent aboutir au moindre doute à l'exploration chirurgicale si le DÉLAI de 12 HEURES n'est PAS ATTEINT.

Aucun examen complémentaire ne remplace ce dogme, réserve faite peut-être de l'Échographie Doppler couleur : la transillumination n'est pas un examen ridicule.

La fréquence du diagnostic n'est pas correllée systématiquement à l'âge et dans tous les cas l'exploration chirurgicale résoudra le problème.

Les anomalies constatées en per opératoire devront être consignées dans le Compte Rendu Opératoire qui a, ici plus que jamais, valeur médico-légale.

Chez le Nouveau-Né (torsion pré-natale) : il n'est pas obligatoire de faire une exploration systématique dès la naissance en cas de suspiscion de torsion in utéro bilatérale car, même si il s'agissait de cette lésion, les chirurgiens et les parents seront très réticents à accepter le principe de la castration, arguant d'une possible sécretion hormonale résiduelle.

En cas de torsion unilatérale, l'exploration à cet âge est légitime au cas ou la torsion in utéro serait récente et le testicule sauvable.

La fixation controlatérale nous a toujours paru faisable sans avoir constaté de lésions infectieuses dont le risque est alors plus théorique que celui de torsion secondaire asynchrone qui existe et serait ici catastrophique.

Dans les quinze premiers jours de vie (torsion néo-natale), une masse scrotale doit faire craindre en premier une torsion supravaginale : la distinction est encore valable. L'indication opératoire ne sera jamais reprochée si un doute existait.

À l'adolescence, par argument de fréquence, l'exploration dans les 12 heures, se fera au moindre doute, même si une tentative de détorsion manuelle préalable faite par un urologue connaissant bien la manoeuvre, a paru être positive.

Le diagnostic de torsion d'Hydatide peut être affirmé par un bon examen clinique, une transillumination, et éventuellement complété par une échographie. C'est dans cette situation que l'exploration peut ne pas être réalisée. Mais elle le serait au moindre doute clinique sans qu'il y ait reproche à faire en cas d'effective torsion d'hydatide.

LE TRAITEMENT :

Chez le nouveau-né et le nourrisson : la voie d'abord sera plus souvent inguinale.

Chez l'enfant plus agé, une voie d'abord scrotale est préférable, la voie médiane sur le raphé est très utile à connaître, permettant de traiter les deux cotés dans le même temps avec un résultat cosmétique très satisfaisant à distance.

Tous les efforts doivent être fait pour conserver le testicule. Seul un testis infarci serait enlevé après accord préalable de parents dument informés et consentants (par écrit) avant l'opération en urgence.

Si le testicule est conservable, une fixation en triangulation au fil non résorbable fin type Prolène 4x0 donne le moins de risque de torsion récidivante dont les rares cas publiés étaient toujours le fait d'une fixation insuffisante.

Sur le testicule controlatéral, il paraît logique de faire une fixation simultanée ce qui, par voie scrotale sur le raphé, est un geste simple pouvant être fait pendant que le testicule atteint est imbibé de sérum physiologique chaud. Cela permet de ne pas perdre de temps pendant l'intervention et de diminuer l'anesthésie de ces enfants. L'utilisation de fil à résorbtion rapide sur le scrotum facilite les suites.
Cette chirurgie reste simple et peut autoriser la sortie de l'enfant le lendemain de l'intervention.

CONCLUSION

Le respect de la règle d'une intervention au moindre doute clinique permet de gagner du temps pour la revascularisation du testicule en économisant des examens complémentaires inutiles et couteux.

 

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