TORSION DU CORDON SPERMATIQUE
ET DES ANNEXES
B. DORE
1 - INTRODUCTION
Aborder ce sujet dans un cours
pour des urologues en fin de formation pourrait paraître superflu 10.
Cependant,
il est certain que bien qu'étant une pathologie bénigne ayant une réputation de
simplicité, la torsion du cordon spermatique (dite à tort du testicule) pose
encore des questions et que, parfois méconnue, elle peut aboutir à des drames
physiologiques (atrophie bilatérale, torsion sur testicule unique) entraînant
des problèmes médico-légaux. En effet, la méconnaissance d'une torsion ou le
non respect de certaines règles thérapeutiques, sont actuellement parmi les
causes principales de plainte contre les Urologues.
Il nous
est donc apparu utile de faire le point sur différentes questions concernant
cette pathologie.
2 - FRÉQUENCE
La
fréquence des lésions est difficile à apprécier car beaucoup de cas ne sont pas
publiés et d'autres sont méconnus, n'étant pas opérés. Enfin, réaliser des
études de séries de torsion ne peut qu'être rétrospectif et l'interrêt porté à
cette pathologie pourrait paraître désuet.
BEN-CHAIM
et GOLDWASSER 5 ont montré que, dans les "bourses aiguës"
de l'enfant et de l'adolescent, il s'agissait plus souvent chez l'adolescent de
torsion du cordon spermatique (86 %) que de torsion de l'hydatide (9 %), alors
que l'inverse était observé chez les enfants plus jeunes (34 % et 47%
respectivement). Le problème des torsions néo-natales reste encore sujet à des
controverses et, là encore, la fréquence réelle est assez difficile à évaluer.
3 - CONSÉQUENCES DES TORSIONS DU CORDON SPERMATIQUE
a) Sur le testicule atteint
Dès la 4ème heure d'ischémie
Les
lésions anoxiques sont présentes avec destruction des cellules de Leydig et
arrêt de la spermatogénèse. Classiquement, le délai de 6 h a toujours été retenu
comme le moment de l'irréversibilité, les cellules de Sertoli sont alors
détruites. Cependant, MALOSSINI et coll. 32 ont rapporté seulement
46 % d'atrophie testiculaire quand la détorsion avait eu lieu plus de 12 h
après l'heure précisément notée de début des troubles. Dans les cas opérés
avant la 12e heure, les testicules ont récupéré un volume normal. La
connaissance de l'heure exacte du début des symptômes est capitale si l'on veut
essayer de comprendre les lésions histologiques secondaires décrites ici.
Nistal et coll. 37, dans cette étude, ont noté qu'un nombre
important de testicules tordus était le fait de lésions primitives
pré-existantes à type de zones hypoplasiques, de cellules de Sertoli
hyperplasiques et de calcifications intra-tubulaires. Le poucentage réel des
lésions est peut-être plus sous-estimé que le chiffre de 14%, car ces études ne
sont pas faciles à mener chez des enfants ou adolescents. Par ailleurs, les
lésions primitives ne sont pas faciles à distinguer des zones où existent des
lésions prononcées d'ischémie.
A long terme
Des cas
très rares de lésions épididymaires ont été rapportés chez des malades ayant
présenté une torsion du cordon deux à trois mois auparavant et n'ayant pas été
traités pour différentes raisons. Des comparaisons histologiques,
scintigraphiques et échographiques ont permis de rapporter des lésions
d'infarctus secondaires organisées, avec un tissu de granulation dans le
parenchyme testiculaire et des lésions lipogranulomateuses épididymaires
s'accompagnant d'atrophie 19.
Dans le
cas de torsion bilatérale du nouveau-né méconnue, l'observation à long terme a
montré l'existence de lésion complète des tubes séminifères et des cellules de
Leydig non reconnaissables.
b) Sur le testicule controlatéral
Il peut
être aussi atteint par des mécanismes non encore précisés (autoanticorps...).
Dans les torsions néo-natales, où le testicule tordu ischémié est souvent
laissé en place, il n'a pas été prouvé qu'existaient des altérations
secondaires sur le testicule unique fonctionnel restant.
Cela
diffère de ce qui a été observé dans les cryptorchidies unilatérales 17.
Cependant, rien n'est réellement établi sur le point de savoir s'il existe des
facteurs anatomiques et des anomalies pré existantes sur ces testicules puisque
d'autres études, sur des torsions survenues plus tardivement, ont rapporté des
anomalies controlatérales sur les biopsies réalisées lors de la fixation du
testicule controlatéral. Ces lésions pourraient être dues à une dysgénésie
congénitale pré existante, car elles n'auraient pas eu le temps d'apparaître
entre la torsion controlatérale et le moment de la chirurgie ; c'est ce que
proposent DOMINGUEZ et coll. 18, dans une étude de 8 enfants chez
qui ont été faites des biopsies testiculaires controlatérales à la torsion. A
l'opposé, certains auteurs nient l'existence de toute altération controlatérale
50. Trois théories existent sur ce point des lésions controlatérales
:
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1) les lésions seraient secondaires et proportionnelles
à la durée de l'ischémie par l'intermédiaire des auto anticorps anti
spermatozoïdes (ACAS) provenant du testicule tordu, cela justifierait une
orchidectomie rapide; |
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2) la moindre manipulation du testicule, même sans
ischémie, serait suffisante pour déclencher une réponse auto-immune; |
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3) enfin, les lésions seraient pré-existantes à type
d'arrêt de maturation, de dégénérescence des cellules germinales,
hyalinisation tubulaire ou immaturité des tubules avec épaississement focal
de leur membrane basale. Ces lésions correspondent à une dysgénésie
congénitale 18, 50. Ainsi, peut-être y aurait-il chez ces
patients, enclins à avoir une torsion du cordon, des anomalies congénitales
touchant le parenchyme testiculaire, aussi bien que le système anatomique de
"suspension" du testicule 28. Cela amène à discuter les
anomalies anatomiques constatées lors des cures de torsion. |
4 - FACTEURS ANATOMIQUES PRÉDISPOSANTS
PARKER
et ROBINSON 39, HAYNES 23 ainsi que TAYLOR et BAUER 48
ont bien décrit des facteurs anatomiques prédisposants à la torsion du cordon.
Ils sont devenus classiques :
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- insuffisance de
développement du gubernaculum testis, |
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- enveloppement
exagéré, par la vaginale, du testicule et de son hile favorisant la création
d'un réel "battant de cloche", laissant les vaisseaux du cordon
libres de tourner sur leur axe. |
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- mésorchium court à insertion
lâche, |
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- mauvaises connexions
épididymo-testiculaires. |
Toutes ces anomalies doivent être soigneusement
notées et décrites dans les compte-rendus opératoires d'urgence, si l'on veut
étudier et comprendre un peu mieux cette pathologie.
La
différence entre torsion supra-vaginale du nouveau-né et du nourrisson et la
torsion intra-vaginale de l'enfant et de l'adolescent reste classique. Toutes
les anomalies sus-citées ne sont cependant pas univoques et des incertitudes
persistent sur les mécanismes précis de la torsion du cordon et le sens de la
torsion : nous reviendrons plus loin sur ce point particulier.
|
Sens de la torsion le plus fréquent vers
le Raphé. |
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5 - CLINIQUE
Les
signes cliniques et les diagnostics différentiels classiques ne seront pas
détaillés ici. Le tableau clinique classique de l'enfant étant connu de chacun.
Nous insisterons
sur certains points qui nous ont paru être importants en pratique quotidienne
et nous différencierons certains tableaux plus spécifiques à certains âges de
la vie .
Quel
que soit l'âge auquel survient la torsion, il y a des points communs qui doivent
être analysés à chaque fois que le diagnostic est suspecté.
a) S'agissant d'une urgence infantile :
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L'autorisation
parentale
d'opérer et de réaliser une orchidectomie si nécessaire doit être
systématiquement demandée et son obtention vérifiée par l'opérateur qui en
sera seul responsable. |
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L'heure
de début exacte
doit être obtenue. Son importance médico-légale, notamment dans le contexte
médico-médiatique actuel et futur, n'est pas un mythe. Elle doit figurer dans
le compte rendu opératoire ainsi que l'heure de détorsion (manuelle ou
chirurgicale) 7. |
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La
famille doit
être prévenue à l'avance du
risque de nécrose testiculaire et toute l'histoire clinique doit être faite,
précisée par les parents ou accompagnants en la consignant par écrit. |
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Les
antécédents
d'épisodes identiques moins importants spontanément résolutifs (torsion
intermittente)46 doivent être recherchés. |
L'examen
clinique et les examens complémentaires à réaliser sont classiques et nous ne
discuterons que certains points spécifiques.
b) Cliniquement : Il faut insister sur la valeur de certains
signes cliniques communs et l'âge de survenue du tableau clinique.
Il ne faut pas oublier certains signes
classiques de :
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*
GOUVERNEUR :
douleur non soulagée par le soulèvement de la bourse (contraire de l'effet
produit en cas d'épididymite aiguë). |
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*
PREHN :
ascension, rétraction et surtout horizontalisation du testicule projeté vers
l'avant. |
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Disparition du réflexe
crémastérien |
Lors
d'épisodes identiques antérieurs moins nets cliniquement, la constatation d'un
testicule horizontalisé a été rapporté comme un signe indicateur de sub-torsion
ou de torsion intermittente 46.
L'examen
doit toujours être comparatif en ayant
commencé par le côté sain.
La transillumination : Même à l'époque des Doppler,
scintigraphie, résonnance magnétique, etc... il n'est pas ridicule d'utiliser
une pile électrique. Rapide et non onéreuse, la transillumination permet de
corriger parfois le diagnostic et d'affirmer (avec l'examen clinique) une
torsion d'hydatide de Morgani 6, évitant ainsi une intervention.
Elle permet parfois de montrer une masse qui peut être la spire de torsion,
opaque au sein de l'hydrocèle réactionnelle. Parfois, un kyste est visible sur
la tête de l'épididyme (masse alors translucide). Dans les deux derniers cas,
l'intervention précisera les lésions associées.
La
transillumination est un examen obligatoire dans tout état pathologique du
scrotum. Elle apporte souvent suffisamment de renseignements cliniques pour que
l'on puisse se dispenser d'autres examens complémentaires
"sophistiqués".
L'âge des enfants est parfois très évocateur
et permet de corrige certains diagnostics.
* L'ENFANT a de 3 à 10 ANS :
Le
diagnostic est très fréquemment fait cliniquement. Le contexte infectieux, un
aspect inflammatoire du scrotum, l'existence d'une masse violacée sus
testiculaire transilluminable sont des éléments d'orientation à rechercher
systématiquement.
Il faut
savoir rechercher des taches purpuriques des membres inférieurs, des pieds, car
l'atteinte testiculaire dans un purpura rhumatoïde peut être inaugurale par le
biais de la vascularite. Cette éventualité est certes rare, mais y penser
permettrait d'éviter une exploration chirurgicale que l'on a tendance à
proposer à juste titre très souvent en cas de doute. Ailleurs l'œdème s'étend
vers la partie controlatérale du scrotum qui est plus rosé que violacé : il
peut s'agir d'œdème aigu du scrotum que l'on peut rencontrer dans environ 10%
des bourses aiguës de l'enfant, quel que soit l'âge.
Enfin,
s'il existe un nodule bleuté sus testiculaire sous la tête de l'épididyme et
que le doigt réveille une douleur exquise en"touche de piano" à cet
endroit précis, l'hypothèse d'une torsion d'annexe est à évoquer, ce d'autant
que le testicule ne serait pas rétracté à l'anneau inguinal. L'indication
opératoire n'est alors plus formelle, sauf si un doute persistait encore.
Parfois
le doute persiste justement parce que l'enfant est vu tardivement ou que les
signes cliniques ne sont pas nets ou classiques : il faut alors se méfier de
pathologies, certes, plus rares que la torsion du cordon spermatique. Il peut
s'agir d'un carcinome embryonnaire infantile "yolk salk tumor", d'un
tératome mature bénin avec des micro cacifications sur l'échographie si elle
était demandée, d'un rare rhabdomyosarcome para-testiculaire du cordon; il
s'agit d'une tumeur infiltrant le cordon, en fait assez nettement différente
des tours de spires que ferait le cordon sur lui-même. Mais si un doute
persiste, une exploration chirurgicale serait réalisée en utilisant alors une
voie d'abord inguinale pour être le plus carcinologique possible si l'on avait
évoqué un tel diagnostic.
* L'ENFANT a de 10 à 15 ANS.
Deux
diagnostiques doivent être envisagé, mais ils surviennent dans un contexte très
différent l'un de l'autre.
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il n'y
a pas de notion de traumatisme, c'est le cas le plus fréquent. Le diagnostic à
évoquer en premier, jusqu'à preuve du contraire, c'est-à-dire l'intervention
chirurgicale, reste la torsion du cordon spermatique. Il est bien rare que
l'on soit amené à discuter une orchite ourlienne, une infection génitale,une
nécrose graisseuse aiguë du scrotum (80 % surviennent à 10-14 ans) 24 :
le doute imposera l'abord srotal. |
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il y a
une notion de traumatisme : cela existe à cet âge et doit être systématiquement
recherché. Cependant, si la ou surtout les deux bourses sont œdématiées,
voire violacées, cela oriente plus vers une hématocèle, plus douloureuse que
ne le serait la torsion. C'est probablement dans cette situation d'urgence
que l'aide de l'échographie scrotale sera très utile : elle va permettre
d'étudier rapidement le contenu intra-scrotal, de montrer une lame
d'hydrocèle ou l'hématocèle, parfois une véritable fracture testiculaire ou
un simple épaississement des tuniques scrotales et elle guidera l'indication
opératoire. C'est aborder le sujet des examens complémentaires dans la
torsion du cordon spermatique. |
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2 - LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Ne se
discutent pas 33 : le groupe, une étude simple de la coagulation,
une créatininémie. La radio-pulmonaire ne serait demandée que si un contexte clinique
particulier l'imposait. L'attente des résultats d'un bilan systématique
pré-opératoire, peut être préjudiciable pour la vitalité du testicule.
Cependant, un minimum d'examens paracliniques sont obligatoires et l'incidence
médico-légale doit être présente à l'esprit actuellement plus que jamais 7.
En
fait, ces examens simples sont obtenus maintenant très rapidement et leur
attente est en règle générale faisable sans menacer le pronostic
testiculaire.Par contre, d'autres examens ont été décrits comme possiblement
utiles dans les cas de diagnostics difficiles.
a) La scintigraphie 16, 19, 20, 44, 51 : cet examen ne nous paraît pas utilisable
rapidement en urgence, de façon pratique. Son obtention est en général
laborieuse et les données qu'elle peut fournir ne sont pas suffisamment
convainquantes pour en justifier la demande.
b) L'échographie Doppler couleur 9, 14, 25. Elle ne fait pas perdre de temps et pourrait être demandée
en urgence en cas de doute. Elle peut apporter des renseignements complémentaires
dans les torsions vues tardivement où l'œdème gêne l'examen clinique mais, là
encore, sa fiabilité diagnostique a pu être mise en échec : sa précision
diagnostique à 97 % dans la torsion du cordon est un point intéressant mais
l'opérateur doit être entraîné à cette technique, ce qui en urgence est un
facteur limitant. Le doute de toute façon sera levé par l'exploration
chirurgicale.
c) L'imagerie par résonnance magnétique 49. Elle permettrait de faire la différence avec une précision
diagnostique de 100 % entre les épididymites aiguës et les sub-torsions. Son
obtention en urgence est difficilement réalisable en dehors d'études
spécifiques comme celle faite par TRAMBERT et coll. 49.
De
toute façon, le doute diagnostique imposera là aussi l'exploration chirurgicale
qui est préférable plutôt que de laisser évoluer une torsion. Son coût est un
argument limitant.
7 - CAS PARTICULIERS
Ce sont
les :
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- torsions peri-natales
(uni et/ou bilatérales) |
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- torsions d'hydatides |
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- torsions et
cryptorchidie |
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- torsion et tumeur du
testicule |
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- torsions récidivantes |
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- fausses torsions. |
a) Torsions péri-natales
Cette
terminologie paraît, à présent, plus adaptée que celle de
"néo-natale" qui ne différenciait pas clairement deux situations
distinctes. Cependant, il existe encore des controverses de terminologie d'une
publication à l'autre. Nous proposons de bien séparer les situations 4, 8,
13 : la torsion pré-natale (in utéro), la torsion post- natale
(néo-natale vraie). C'est dans cette période dite péri-natale que l'on a décrit
la survenue plus fréquente des formes bilatérales (21 %).
La torsion pré-natale ou in utéro
Est une
torsion existante dès la naissance. Dans 80 %, voire 100 % des cas,
l'exploration chirurgicale a presque toujours retrouvé un testicule non viable 13.
Habituellement,
les torsions à cet âge sont supra-vaginales mais certaines formes (8%) peuvent
être intra-vaginales13, 15. Il faut insister sur les difficultés
diagnostiques de la torsion in utéro 13. Ces torsions sont le plus
souvent unilatérales, insidieuses, voire asymptomatiques responsables du
syndrome de "vanishing testis "décrit par les Anglo-Saxons dans la
cryptorchidie. Elles sont sans relation avec une prématurité, un accouchement
difficile ni le type d'accouchement. Elles sont découvertes dès la naissance
devant un hémi-scrotum oedématié.
La
transillumination est toujours très utile et permet de classer différentes
situations :
Dans la forme unilatérale :
- si la
masse est facilement transilluminable, il s'agit d'une hydrocèle vaginale. Elle
ne justifie aucun geste d'urgence. Y aurait-il un doute, l'abord chirurgical
serait fait par voie inguinale.
- si la
masse n'est pas transilluminable, il s'agit très probablement d'une torsion
supra-vaginale. La masse est violacée. L'abord chirurgical en cas de forme
unilatérale paraîtrait plus prudent, même si l'on sait que dans cette forme
pré-natale, le testis ne sera sûrement plus viable. Il y a de fortes chances
que la torsion soit survenue plusieurs heures avant in utéro, mais il se peut
qu' elle se soit produite peu de temps avant et il y aurait alors une chance de
sauver la glande; c'est ce que propose ATALA et RETIK 2 donnant
comme argument que avant 12 heures de torsion il pourrait être possible de
conserver une certaine sécrétion hormonale, même si la spermatogénèse est
compormise dès la 6ème heure. Le deuxième argument serait la protection du
testicule controlatéral 30 exposé à une possible torsion asynchrone.
Ce point est controversé mais la survenue de torsion controlatérale 31 a
poussé les auteurs à réviser leur attitude antérieure d'abstention pour être
actuellement plus interventionnistes.
Cependant,
de plus en plus, beaucoup préfèrent différer cette exploration, compte tenu du
risque anesthésique qui existe à la naissance : ce risque a été bien étudié 45
et a été estimé à 4,3 /1000 chez les enfants de moins de 1 an contre 0,5
/ 1000 chez les enfants plus âgés. Le risque est donc 8,7 fois plus élevé à
moins de 1 an alors qu'il ne l'est plus entre 1 et 4 ans. Pour cette raison, la
surveillance impliquera une explication très précise aux parents et une
compréhension nette de leur part. Le risque de développement d'anti-corps anti
spermatozoïdes reste possible mais aucune preuve n'a été apportée en cas de
testicule pré-pubertaire. Aussi actuellement, le risque anesthésique étant
mieux étudié à cette période de la vie et celui potentiel de torsion asynchrone
paraissant moindre, l'attitude de surveillance bien expliquée aux parents
semble être admise 4, 13 en la différant vers l'âge de un an où le
risque opératoire anesthésique est moins important.
Si la lésion était bilatérale, l'exploration ne s'imposera
pas plus car les testicules seraient laissés en place dans l'espoir, même
minime,d'une sécretion hormonale persistante. Si, pour une raison,
l'exploration était décidée, le transfert en milieu pédiatrique urologique
pourrait être proposé, tout en sachant que là aussi il y a des risques de
décompensation respiratoire, d'autant qu'il y a prématurité. On se rend donc
bien compte que cette pathologie, apparemment simple, pose encore des problèmes
certains.
Torsion post natale ou néo-natale vraie
Le
diagnostique se situe dans un contexte différent. La règle clinique formelle
d'un examen systématique soigneux du scrotum dès la naissance doit être
respectée. La normalité constatée initalement définit la torsion néo-natale si
celle-ci survient dans les heures qui suivent l'accouchement, et cela jusque
dans les 15 jours suivants.
Là encore le diagnostic est essentiellement clinique.
La
transillumination fait la différence entre :
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|
- une masse totalement
translucide évoquant l'hydrocèle vaginale droite plus souvent que gauche. En cas
de bilatéralité un œdème aigu de scrotum peut être évoqué mais il est plus
rare à cet âge. |
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- une masse opaque : la
torsion du cordon est le diagnostique à retenir. L'indication est alors
formelle. A cette période de la vie les autres diagnostics comme la gangrène
idiopathique du scrotum, la hernie inguino scrotale étranglée, les
épididymites sont plus rares. Dans cette forme, la fixation controlatérale
est discutée pour ne pas prendre de risques infectieux sur un testicule
unique restant, si l'on s'aperçoit que le testicule tordu ne s'est pas bien
recoloré après détorsion. |
LA RÉGLE D'UNE EXPLORATION CHIRURGICALE, EN CAS
DE DOUTE, DOIT ÊTRE RESPECTÉE SI L'ON VEUT POUVOIR CONSERVER LA GLANDE.
b) Torsion d'hydatides
La
torsion de l'hydatide de Morgagni n'est pas rare et serait plus fréquente chez
l'enfant (47 % hydatides vs 34 % cordon) que chez l'adolescent (9 % hydatides
vs 86 % cordon) 3. Le diagnostic repose sur :
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l'absence de signe de
Prehn et de Gouverneur, avec testicule indolore, |
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la vision d'une masse bleutée
quand l'enfant est vu tôt, |
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perception du nodule exquisement
douloureux sous l'index au pôle supérieur du testicule. |
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la masse est nette en
transillumination : petit nodule foncé sur la tête de l'épididyme, au pôle
supérieur de testicule. Cette masse est douloureuse à la palpation localisée |
L'échographie
est ici inutile 12. L'indication opératoire l'est aussi. Un traitement
anti-inflammatoire de 4 à 5 jours est institué. L'enfant sera revu au bout de 1
mois où en général, l'examen clinique sera normal. Bien sûr, au moindre doute,
l'exploration en urgence par voie scrotale est légitime si l'on craint de
méconnaître une vraie torsion du cordon.
Torsion et cryptorchidie
L'association
est souvent rapportée, qu'il s'agisse d'un testicule non descendu tordu, d'une
torsion d'un testicule abaissé ou d'une cryptorchidie controlatérale à la
torsion (4 %) 1 (Figure 6).
Torsion du testicule non descendu :
La
fréquence des torsions, dans ce cas, n'est pas supérieure à celle observée dans
la population générale. Le diagnostic d'urgence est clinique. Parfois, la
palpation retrouve une masse douloureuse dans une fosse iliaque. L'échographie
ne montrera qu'une masse sans distinction plus spécifique.
L'
abord inguinal est souvent nécessaire et permet de réaliser en un temps le
diagnostic, la détorsion, l'abaissement et la fixation du testicule dans la
bourse homologue. La masse a souvent évoluée depuis plusieurs heures et le
pronostic testiculaire est donc moins bon. Dans les formes où la conservation
est réalisable, la biopsie testiculaire serait d'un grand intérêt sur le plan
de la compréhension des lésions testiculaires dans cette malformation.
Cependant, du fait de la cryptorchidie, le retard diagnostique de la torsion
est fréquent ce qui contraint à l'orchidectomie dans la majorité des cas.
|
Figure 6 : Torsion sur ectopie |
Torsion d'un testicule abaissé
:
Ce
problème a été abordé dans le chapitre cryptorchidie. Il faut être préventif et
veiller :
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- à ne pas tordre le
cordon sur son axe en abaissant le testicule, |
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- à fixer, par
prudence, le testicule avec deux ou trois points prenant le dartos et
l'albuginée 3, 38. |
Torsion et tumeur du testicule
Chez un
adolescent de 15-16 ans où l'on sait que dans cette période de la vie, il y a
risque de torsion du cordon plus élevé (86 %) 5. Il peut y avoir
deux situations classiques aux conséquences graves si on n'y pense pas.
Tumeur testiculaire en poussée simulant une
torsion
L'abord
scrotal serait ici grave. Cette incision ouvre les relais lymphatiques du
scrotum et il y a alors un risque d'envahissement des ganglions inguinaux,
transformant le pronostic de la tumeur testiculaire primitive.
L'hémiscrotectomie s'imposera.
Torsion d'une tumeur du testicule
Exceptionnelle,
elle a cependant été décrite. Seuls 5 cas ont été rapportés dans la littérature
40.
e) Torsions récidivantes
Elles
existent 27, 31, 34, 36, 41, 42 : homolatérales ou controlatérales.
Il en était rapporté 20 cas en 1988 43 mais le nombre est sûrement
sous-évalué. Les conséquences peuvent être graves si le testicule controlatéral
a déjà été altéré par une torsion préalable (atrophie ischémique) ou a fortiori
s'il a dû être enlevé (testicule unique). Le dogme de la fixation
controlatérale ne met pas à l'abri d'une torsion ultérieure.
Dans
les cas rapportés, la fixation avait été presque constamment réalisée par des
points de fils résorbables fixant l'albuginée au dartos. La fixation au fil
résorbable paraît être le dénominateur commun de ces cas. Le rôle du matériel
de suture a été étudié. Ailleurs, des récidives ont été observées, même après
fixation au fil non résorbable avec transfixion de l'albuginée : dans ce cas ce
qui importe est de ne pas créer un axe de torsion iatrogène. La fixation doit
donc être faite en triangulation prenant fibreuse profonde et albuginée.
Des
études in vitro 35, 43 ont montré que le rôle des points de fixation
était de laisser le temps à la réaction collagène de se faire entre vaginale
pariétale et viscérale. De même, la création d'une fenêtre de vaginale a été
décrite pour augmenter l'adhésion des deux feuillets aux plans superficiels 35.
Des cas de fixations en triangulation avec du fil résorbable (catgut chromé
3x0) ont été suivi de récidive de torsion du même côté 41.
En conclusion, fixer en triangulation au fil non résorbable, sans nécessité
de créer une fenêtre vaginale, paraît être la meilleure technique préventive.
f) Les fausses torsions
Ce sont
tous les diagnostics différentiels.
L'âge
de survenue des symptômes est un guide important pour orienter le diagnostic.
Bien des situations cliniques peuvent être évoquées :
|
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- en post natal
immédiat jusqu'au 15ème jour, nous avons vu l'hydrocèle vaginale, mais il peut
s'agir de lésions traumatiques obstétricales quand existent des lésions
périnéales associées avec ecchymose de la verge. Ailleurs, il pourrait s'agir
de la péritonite méconiale quand existent des signes généraux, une masse
abdominale, une ascite hémorragique ; la survenue d'une bourse ecchymotique
violacée dans les suites d'une cure de sténose du pylore témoignerait de la
persistance de perméabilité du canal péritonéo-vaginal. |
|
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- entre le 15ème jour
et 3 ans : une hydrocèle est toujours possible. Les cellulites infectieuses
du scrotum chez l'enfant surviennent dans des contextes évocateurs d'explorations
endoscopiques ou d'épididymites à vrai dire rares où au moindre doute,
l'exploration chirurgicale s'imposera. |
8 - TRAITEMENT CHIRURGICAL
Le
dogme de l'exploration chirurgicale au moindre doute reste valable. Cela étant posé, l'indication
n'est pas toujours facile et nous avons tous eu des moments d'hésitation, levés
par l'acte chirurgical. Mais auparavant, le temps que les examens
complémentaires simples soient réalisés et avant le transport de l'enfant en
salle d'opération, si la décision d'opérer a été prise, il est possible de
tenter une détorsion manuelle.
a) La détorsion manuelle
Décrite
par NASH en 1892, son principe est basé sur la définition de l'axe habituel de
torsion du cordon. La plupart des auteurs le décrivent comme se faisant le plus
fréquemment vers le raphé 21, 29, c'est-à-dire dans le sens horaire
pour le testicule droit et anti-horaire pour le testicule gauche.
La
question est d'importance car de cette donnée dépend toute l'efficacité de la
manœuvre (levée de l'ischémie, soulagement immédiat de la douleur) ou toute sa
gravité (exagération de la torsion et de la douleur). Or, il y a toujours des
exceptions aux règles, et si la torsion s'est produite dans l'autre sens, il
faut savoir immédiatement inverser le sens de la tentative de détorsion.
L'efficacité
de la détorsion est basée sur la "connaissance" du nombre de tours de
spire de torsion. Il peut aller du demi-tour jusqu'à trois tours (1080°). Mais
l'ischémie ne sera levée que si la détorsion est certainement complète à 100 %.
SPARKS,
en 1972 47, notait que le taux de sauvetage testiculaire par cette
manœuvre était de 73 %. La détorsion chirurgicale précoce donne un taux de 100
% de conservation de la glande (sans préjuger de son devenir trophique et
fonctionnel ultérieur). C'est peut être une des raisons pour laquelle cette
technique de détorsion manuelle était tombée en désuétude. Son regain de
popularité est dû à la précision de règles d'utilisation de cette détorsion
7, 21, 29.
Horaire de détorsion
Si le patient
est vu tôt (< 6h), la détorsion sera facile car l'œdème n'est pas important.
Si le patient est vu plus tardivement (¾ 12 h), il pourrait être fait une
anesthésie locale du cordon, mais elle est plus difficile à faire chez un
enfant de moins de 12 ans 26.
Le sens
Essayer
de détordre (débistournage) 6, dans le sens inverse classique de la
torsion en fonction du coté. Si la douleur s'accroît, inverser immédiatement le
sens de détorsion 23, 29.
Critères de détorsion réussie
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impression de ressaut
du testicule qui se remet en place, |
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perte de l'
horizontalité anormale du testicule, |
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disparition du
bourrelet de la spire, |
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soulagement immédiat
concomittent de la douleur, |
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mobilité totale du
testicule sans douleur identique à celle pré-existante. |
Conduite à tenir après
détorsion
L'intervention
doit être réalisée immédiatement, pour confirmer la totalité de la détorsion et
fixer les deux côtés. C'est le non respect de ces règles de base 21, 23
qui ont abouti à des pertes de testicules et ont pu ainsi discréditer la
méthode.
L'intervention chirurgicale
C'est
une urgence, il faut impérativement :
-
informer précisément les parents du mécanisme de la lésion et de ses
conséquences,
- faire préciser l'horaire exact de début des signes,
- consigner par écrit, sur la fiche d'urgence, le délai écoulé entre le début
des signes et le moment de l'examen clinique et ne pas oublier de
- faire signer l'autorisation d'opérer et de réaliser l'orchidectomie si nécessaire.
Voies d'abord :
Elle
est fonction de l'âge du malade et de l'examen clinique
* Chez le nouveau-né et/ou le nourrisson :
- voie
inguinale le plus souvent. La lésion est souvent supra-vaginale et le risque
infectieux plus élevé à cet âge. La cicatrisation scrotale peut ici poser
problème. Cependant, des incisions scrotales ont été réalisées sans problèmes
particuliers et en cas de doute sur une pathologie inguinale, l'abord inguinal
pourrait être complémentaire.
* Le plus souvent, chez l'enfant plus âgé :
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la voie d'abord
inguinale se fera selon que l'on craint une hernie étranglée ou une tumeur (rare) |
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la voie scrotale peut
être réalisée selon deux possibilités : |
- l'incision scrotale horizontale : double,
elle permet un abord bilatéral pour la détorsion et la fixation.
- l'incision scrotale verticale sur le raphé : elle a notre
préférence car elle est simple et la dissection des plans profonds se fait au
contact de la vaginale pariétale qui sera ouverte, permettant de réaliser avec
une seule voie d'abord la fixation bilatérale correcte en triangulation. Du
côté controlatéral, on pourrait (en disséquent la vaginale fermée,
suffisamment, en dedans, en bas et en haut) passer les trois points de fixation
en trans vagino-albuginée et en bloquant bien le testicule dans les doigts de
l'aide. Cela permet de fixer sans avoir nécessairement à ouvrir la vaginale,
mais en sentant bien le ressault du passage trans albuginée des 3 points de
fixation .
D'autres
préfèrent ouvrir quand même la vaginale du coté sain. Il n'y a pas de drainage.
La suture cutanée se fait par un surjet de fil à résorption rapide sur le
raphé. Cette technique nous donne satisfaction depuis plus de 6 ans. Il faut
bien expliquer les étapes de la résorption du surjet pour que les soins locaux
soient réalisés à domicile.
Quel
que soit l'âge
Détorsion
Noter
le nombre de tours de spires, examiner ces facteurs prédisposants qui doivent être
soigneusement décrits dans un compte rendu opératoire détaillé sans se
contenter de quelques lignes laconiques. Ce n'est qu'avec ces règles précises
de description des lésions que les études forcément rétrospectives de ce genre
de dossiers permettront peut-être de mieux comprendre les mécanismes et les
facteurs prédisposants de cette pathologie encore fréquente qui vit d'une
réputation de facilité et reste encore un des rares apanages chirurgicaux
d'urgence de l'urologie pédiatrique que tout chirurgien, quelle que soit son
ancienneté, rencontrera tout au long de son activité.
La fixation
a) Fixation homolatérale : Tous les moyens de fixation
des testicules ont été essayés in vitro et en pratique clinique 41.Nous
avons vu que des récidives de torsion avaient été décrites. Il s'agissait le
plus souvent de fixation avec un seul point, faisant axe de torsion. Le moyen
le plus sûr est la fixation bilatérale avec du fil non résorbable type Prolène
qui est parfaitement bien toléré. Il faut prendre l'albuginée sans faire
saigner et la fixer à la vaginale. En cas de torsion supravaginale, les trois
points s'appuieront sur la fibreuse superficielle (dartos). L'article de
RODRIGUEZ a discuté les différents moyens expérimentaux de fixation 43
et aucun fil résorbable ou non ne s'est avéré meilleur qu'un autre.
b) Fixation controlatérale : Elle est réalisée d'emblée
dans presque tous les cas. Mais il a été montré qu'il n'y avait aucune
différence pour le devenir des testicules fixés préventivement et ceux n'ayant
pas été fixés 52. Cependant, cette fixation reste la prudence à la
condition qu'elle soit faite totalement en triangulation et non avec un seul
point 12.
L'orchidectomie
Elle ne
sera décidée qu'après accord préalable signé de la famille si le testicule est
manifestement nécrosé et infarci. Dans d'autres cas, le testicule reste
violacé, même après sérum chaud de contact. Certains ne l'enléveront que plus
tard en cas d'atrophie confirmée à un âge plus avancé vers 18-20 ans avec pose
d'une prothèse. D'autres préfèrent pratiquer l'orchidectomie d'emblée,
connaissant le risque d'altération du testicule controlatéral
(auto-immunisation). La controverse persiste encore actuellement.
En cas
de conservation du testicule, la coagulation et l'exérèse de l'hydatide de
Morgagni seront réalisées. Nous avons vu les discussions qui existent encore
dans les torsions pré-natales si elles sont explorées dès la naissance et dans
les post-natales quand le testicule n'est plus viable: la conservation à visée
de préservation hormonale est possible aves la possibilité ultérieure d'une
implantation prothétique.
c) Les indications opératoires
En cas
de doute, tout le monde est d'accord sur le principe de l'exploration scrotale.
Cependant, il est des cas où cette exploration peut ne pas être faite.
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En cas de torsion vue très tardivement, tout espoir
de récupération de la fonction du testicule est illusoire (> 12 h).
L'atrophie surviendra après une phase de poussée inflammatoire simulant une
orchite. Dans d'autres cas, la fonte purulente imposera une orchidectomie 22.
Il faut noter ici l'importance de l'heure exacte des signes 32. Le
risque d'auto-anticorps anti-spermatozoides(ACAS) a fait proposer pour
certains l'orchidectomie rapidement après l'épisode aigu. |
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En deçà de 12 h,
l'exploration est nécessaire. |
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Si une torsion
d'hydatide est diagnostiquée avec certitude, il n'est pas nécessaire
d'imposer une opération, la nécrose ischémique aboutira en quinze jours /
trois semaines à une normalisation de l'examen clinique 22. Un
traitement anti inflammatoire peut être institué. |
d) Les complications
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L'infection scrotale
sur le fil résorbable ne nécessitera que des soins locaux. Les cicatrices
horizontales ou verticales sur le raphé sont invisibles à distance si l'on a
pris la peine de très bien éverser et affronter les bords de l'incision lors
de la fermeture. |
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Des hématomes sous
albuginées existent si l'on pique trop profondément lors de la fixation. Il
faut être intra-albuginéal. |
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La grande complication
de la torsion est sa méconnaissance par non respect de la règle de l'intervention
au moindre doute diagnostique. |
Le
retard diagnostique ou exploratoire est une des principales causes de recours
en justice, surtout actuellement. Cela ne diminuera probablement pas et
l'incidence médico-légale de plus en plus d'actualité impose la plus grande
rigueur dans le recueil des données de l'interrogatoire et de l'examen clinique
(en présence des parents et d'une infirmière) ainsi que dans la description de
l'intervention dans le compte rendu opératoire 7.
9 - EN PRATIQUE
Encore
parfois méconnue, peut-être par ignorance ou par négligence, la torsion du
cordon spermatique reste une urgence clinique.
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L'interrogatoire et
l'examen clinique précis doivent aboutir au moindre doute à l'exploration
chirurgicale si le DÉLAI de 12 HEURES n'est PAS ATTEINT. |
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Aucun examen
complémentaire ne remplace ce dogme, réserve faite peut-être de l'Échographie
Doppler couleur : la transillumination n'est pas un examen ridicule. |
La
fréquence du diagnostic n'est pas correllée systématiquement à l'âge et dans
tous les cas l'exploration chirurgicale résoudra le problème.
Les
anomalies constatées en per opératoire devront être consignées dans le Compte
Rendu Opératoire qui a, ici plus que jamais, valeur médico-légale.
Chez le
Nouveau-Né
(torsion pré-natale) : il n'est pas obligatoire de faire une exploration
systématique dès la naissance en cas de suspiscion de torsion in utéro bilatérale
car, même si il s'agissait de cette lésion, les chirurgiens et les parents
seront très réticents à accepter le principe de la castration, arguant d'une
possible sécretion hormonale résiduelle.
En cas
de torsion unilatérale, l'exploration à cet âge est légitime au cas ou la
torsion in utéro serait récente et le testicule sauvable.
La
fixation controlatérale nous a toujours paru faisable sans avoir constaté de
lésions infectieuses dont le risque est alors plus théorique que celui de torsion
secondaire asynchrone qui existe et serait ici catastrophique.
Dans
les quinze premiers jours de vie (torsion néo-natale), une masse scrotale doit faire craindre
en premier une torsion supravaginale : la distinction est encore valable.
L'indication opératoire ne sera jamais reprochée si un doute existait.
À
l'adolescence, par
argument de fréquence, l'exploration dans les 12 heures, se fera au moindre
doute, même si une tentative de détorsion manuelle préalable faite par un
urologue connaissant bien la manoeuvre, a paru être positive.
Le
diagnostic de torsion d'Hydatide peut être affirmé par un bon examen clinique,
une transillumination, et éventuellement complété par une échographie. C'est
dans cette situation que l'exploration peut ne pas être réalisée. Mais elle le
serait au moindre doute clinique sans qu'il y ait reproche à faire en cas
d'effective torsion d'hydatide.
LE TRAITEMENT :
Chez le
nouveau-né et le nourrisson : la voie d'abord sera plus souvent inguinale.
Chez
l'enfant plus agé, une voie d'abord scrotale est préférable, la voie médiane
sur le raphé est très utile à connaître, permettant de traiter les deux cotés
dans le même temps avec un résultat cosmétique très satisfaisant à distance.
Tous
les efforts doivent être fait pour conserver le testicule. Seul un testis
infarci serait enlevé après accord préalable de parents dument informés et
consentants (par écrit) avant l'opération en urgence.
Si le
testicule est conservable, une fixation en triangulation au fil non résorbable
fin type Prolène 4x0 donne le moins de risque de torsion récidivante dont les
rares cas publiés étaient toujours le fait d'une fixation insuffisante.
Sur le
testicule controlatéral, il paraît logique de faire une fixation simultanée ce
qui, par voie scrotale sur le raphé, est un geste simple pouvant être fait
pendant que le testicule atteint est imbibé de sérum physiologique chaud. Cela
permet de ne pas perdre de temps pendant l'intervention et de diminuer
l'anesthésie de ces enfants. L'utilisation de fil à résorbtion rapide sur le
scrotum facilite les suites.
Cette chirurgie reste simple et peut autoriser la sortie de l'enfant le
lendemain de l'intervention.
CONCLUSION
Le
respect de la règle d'une intervention au moindre doute clinique permet de
gagner du temps pour la revascularisation du testicule en économisant des
examens complémentaires inutiles et couteux.
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BIBLIOGRAPHIE
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