TESTICULES NON DESCENDUS

- Aspects thérapeutique -

 

Bertrand DORE

 

 

1 - TRAITEMENT MÉDICAL

Actuellement, des études récentes laissent une mauvaise impression du traitement par HCG comparée à un placebo 83.

 

Toutefois, les chiffres des succès varient selon :
- les doses d'HCG (de 4000 UI à 15000 UI)
- la situation du testicule (abdomen : 80 % d'échec) (inguinale : 60 % d'échec)

 

 

- l'âge du traitement :
< 5 ans : 62 % d'échec, 23 % succès complet ;
> 5 ans : 47 % de succès.

 

 

 

- les formes bilatérales répondent mieux que les formes unilatérales.

a) Les produits

La LH-RH (Buseriline) ne donne pas de meilleurs résultats qu'un placebo (8 % pour le placebo et 9 % pour la LH-RH) 23, 63.

400 mg/ 3/j pour 4 semaines, voie nasale en "spray".

Pour TOUTBLANC (83), elle serait moins fiable que les HCG. Pour WITJES et DEBRUYNE 89 le taux de succès a été de 32 % et sur 103 testicules 70 ont dû être opérés. Toutefois, ce traitement par LH-RH reste à étudier; Pour BICA et HADZISELIMOVIC 13, dans une étude randomisée en double aveugle Buseriline VS placebo VS traitement chirurgical : la buseriline était significativement active sur la migration testiculaire VS le placebo. Il y avait dans ce groupe répondeur des épididymes normaux et plus de cellules germinales normales dans le suivi. L'HCG était efficace, surtout s'il y avait eu traitement par Buseriline préalable. La Buseriline pourrait donc avoir sa place 74, 89.

Les gonadotrophines chorioniques (HCG) : décevantes avant trois ans, date théoriquement idéale avant l'installation des lésions histologiques, ne donnent à ce moment de la vie que 20 % de succès.

Mais il est important d'essayer car dans ces 20 % de cas, avant que les lésions n'existent, la migration est parfois obtenue. En cas d'échec, cela facilitera le traitement chirurgical ultérieur 83.

Après trois ans, les résultats seraient meilleurs mais très variables (10 à 70 %) et les lésions sont déjà présentes.

La dose idéale paraît être 83 :

3000 UI x 6 injections = soit 18000 UI au maximum, ou (100 U/Kg avant 5 ans = 500 à 1000 UI (1500 Ul/m2).
Résultats en 2 mois
1500 UI x 9 = 13500 UI au total après 5 ans. Il y a peu de complications (risques de virilisation minime) à ces doses.

Pour MOLLARD 62, ce test diagnostic permet de sélectionner :

 

les répondeurs : test de descente au début de la troisième année, surveillance à deux mois après succès initial :

* si remontée : une deuxième série assure une descente définitive dans 90 % des cas.
* si échec : opérer.

 

les non répondeurs : où aucune descente ne s'annonce, ce qui impose la chirurgie rapide dans le début de la troisième année. Cet échec serait un facteur négatif pour la fertilité ultérieure.

Les HCG augmentent la vascularisation du testicule et facilite la dissection ultérieure avec un moindre risque d'atrophie par lésion de traction à cet âge. Si un Fowler-Stephens était décidé, cela ne serait que meilleur pour la vitalité du testicule.

Compte tenu des rares effets secondaires, (virilisation et/ou calcification des cartilages de conjugaison si les doses préconisées sont dépassées) le traitement hormonal peut être tenté : les facteurs de succès sont plus liés à la position basse du testicule qu'à l'âge précoce du traitement. S'il existe une hernie associée, ce traitement est inutile et pourrait augmenter le risque d'étrangle-ment. Ainsi les indications du traitement médical peuvent être schématisées.

b) Indications du traitement médical

Si le diagnostic est fait dans la deuxième ou la troisième année :

Théoriquement, le traitement hormonal est peu efficace (10-20 %) à cet âge et s'il existe une hernie associée, l'indication opératoire est nette 48, 74 (12% des cas).

Cependant, certains comme TOUTBLANC 83, GENDREL et JOB 34, MOLLARD 62 et PALMER 63 ont proposé des traitements hormonaux d'épreuve, sachant que ce n'était pas le meilleur moment, mais que dans 17 à 20 % des cas l'intervention pouvait être évitée. Le résultat doit être évalué deux mois après la fin du traitement.

S'il y a échec, il n'est pas encore trop tard d'opérer au début de la troisième année de vie car les lésions de la lignée germinale n'apparaissent qu'à cette période 40, 83 et, d'autre part, l'unanimité totale n'est pas faite sur l'atteinte histologique du testicule cryptorchide.

Il n'a pas été démontré que la précocité du traitement médical améliorerait la fertilité ultérieure.

En résumé, le traitement médical peut être tenté, mais il ne faut pas trop insister et savoir proposer l'abaissement au plus tard dans le début de la troisième année.

Si le diagnostic est fait plus tard (usuellement 4 à 5 ans actuellement) :

Le traitement hormonal à cet âge donne :

 

pour JOB 49 : 47 % de succès complet

 

pour TOUTBLANC 83 : 31,5% de succès complets, 21,5 % de succès partiels, 47 % d'échecs.

En cas d'échec, le traitement chirurgical sera proposé, sachant que les lésions testiculaires sont déjà acquises.

Il faut rappeler :

 

que la migration spontanée durant la première année se produit dans 82 % des cas 80,

 

que les interventions tardives à partir de cinq ans n'ont donné que des résultats fonctionnels médiocres 62,

 

que les testicules oscillants ne doivent pas être traités médicalement, car ils se stabilisent spontanément au fond de la bourse dans 90 % des cas.

Le problème d'une fixation ultérieure sera envisagé si des douleurs de subtorsion survenaient ensuite.

 

2 - TRAITEMENT CHIRURGICAL

a) Techniques

Cryptorchidies habituelles (inguinales, testicule palpable non abaissable)

Quel que soit le mode de fixation adopté, le principe de l'abaissement d'un testicule cryptorchide repose sur la dissection du cordon et de ses éléments. Une dissection soigneuse et suffisante en longueur permettra une fixation sans traction et un développement testiculaire le meilleur possible. Différentes techniques ont été décrites. En France, la plus répandue a été celle de Walther - Ombredanne, suivie des techniques de Leveuf / Torek et Bevan. Dans les pays Anglo-Saxons, les procédés de fixation dans une poche entre dartos et scrotum ont été mis en exergue par BENSON 11, LATTIMER 53 et PRYN 69.

Les variantes de toutes ces techniques sont essentiellement des différences dans le procédé de fixation. Nous décrivons les grands principes d'abord et de dissection qui sont essentiels à respecter pour abaisser le testicule puis le fixer sans traction.

L'abaissement testiculaire

Simple, cette chirurgie peut être faite en ambulatoire actuellement. Sous anesthésie générale = palpation abdominale à la recherche du testicule. Parfois le testicule devient abaissable sous anesthésie. Cette donnée est capitale et peut changer radicalement ce qui avait été proposé aux parents : il faut donc savoir les en informer préalablement lors de la consultation de décision opératoire (+++).

La voie d'abord = opérateur du côté à abaisser.

 

1. L'incision cutanée est inguinale basse, horizontale dans le pli abdominal inférieur. Si nécessaire, elle pourra être agrandie vers le haut en faisant une incision arciforme.

 

2. L'aponévrose du grand oblique est repérée et incisée dans le sens de ses fibres. L'anneau inguinal superficiel externe est ouvert, ce qui permet de bien exposer la région. Certains le respecte.

 

3.La palpation retrouve le testicule qui est saisi dans une pince atraumatique et tracté vers le haut de la main gauche. Cette manœuvre tend le cordon, expose le gubernaculum testis sans le sectionner et permet de palper dans le cordon, le déférent, une éventuelle boucle déférentielle anormale en bas et en dehors (+++).

 

4. Les ciseaux mousse passent alors sous le cordon, en bloc, dans une zone avasculaire facilement identifiable par transparence. Un lacs en caoutchouc est passé dans cet orifice pour faire tracter le cordon par l'aide.

 

5. La fibreuse est alors incisée longitudinalement à la partie haute du cordon, à 1 cm de l'orifice profond du canal inguinal. C'est là que la dissection va être la plus facile et la moins dangereuse. Le processus vaginalis est repéré et la dissection du déférent est amorcé à ce niveau. Cela permet de bien séparer les différents éléments : vasculaires, déférent et sac péritonéal, en remontant loin vers le haut. Un écarteur de Farabeuf est placé dans l'orifice profond du canal inguinal et expose l'espace sous-péritonéal de Bogros. La dissection doit remonter haut, jusqu'à la séparation des éléments vasculaires qui se tendent vers le haut et du déférent qui plonge vers le bas. Le processus vaginalis a été soit sectionné, soit lié s'il s'agissait d'un canal plus large, soit traité comme un sac herniaire s'il y avait une hernie vraie associée.

 

6. Le testicule, vaginale fermée, reste amarré par :

- le gubernaculum en bas, toujours intact,
- les vaisseaux spermatiques parfois grèles, fragiles si la dissection a du monter haut,
- le déférent qui plonge vers le bas.

Cette présentation évite toute torsion du pédicule sur son axe.

La dissection ainsi menée permet, en simulant l'abaissement au-dessus du pubis, de descendre sans traction le testicule à l'aplomb de la partie moyenne de la bourse homologue. La bride vient du gubernaculum qui fait une anse sus-pubienne. Ce n'est qu'à ce moment que la dissection du GT est entreprise avec des hémostases successives au fil résorbable.

La fixation

Libéré de son amarre inférieure du GT, le testicule descend à la partie inférieure, déclive, de la bourse homologue sans traction. Ce point est important car aucun procédé de fixation ne sera valablement efficace s'il existe une traction vers le haut d'un cordon trop court, insuffisamment disséqué.

La fixation a été proposée selon différentes techniques :

- dans la bourse controlatérale (Ombredanne-Walther) à notre avis à ne pas pratiquer actuellement.
- dans la bourse homolatérale : logique, anatomique :

 

a) la fixation pourrait se faire par simples adhérences du testicule dans sa bourse. La technique de Leveuf ou Thorek ne réalise pas de vraie pexie : la fixation de l'élastique à la racine de la cuisse n'est pas le vrai moyen de fixation. Le canal inguinal est refermé sur le cordon et maintient en bonne place le testicule. C'est la bonne dissection qui assurera la fixation par l'absence de traction.

 

b) le testicule peut être fixé à la cloison médiane (raphé) par une contre-incision scrotale déclive, grâce à un point en U prenant la vaginale. Cette technique (Prochiantz) exposerait au risque théorique de torsion sur l'axe de fixation 53. Mieux vaut mettre deux points.

 

c) PRYN 69 puis BENSON et LOFTI 11 ont repris le principe de Surraco de la fixation du testicule dans une poche située à la partie la plus déclive de la bourse homologue entre la peau et le dartos. En réalité, il s'agit d'une logette confectionnée entre la peau et la fibreuse superficielle. Le dartos ou muscle peaucier est inséparable de la peau. Quoi qu'il en soit, cette logette doit être large en haut et en bas, sans dissection trop superficielle pour éviter un sphacèle cutané secondaire. Le dartos est incisé et deux fils de prolène 4x0 serviront à fixer le testicule en prenant la vaginale et l'albuginée tangentiellement sans serrer le cordon. Certains ne fixent rien arguant qu'une dissection suffisante évitera toute migration rétrograde.Nous pensons plus prudent de fixer. PRYN, avec cette technique, a obtenu 98 % de succès 69. En 1982, nous avons rapporté, sur 125 fixations, 96 % de succès avec cette technique, contre 83 % avec la technique de LEVEUF sur 66 cas, la technique de dissection étant restée identique sur la même période 5.

 

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Figure 1 : Création de la logette entre peau et fibreuse superficielle, "dartos pouch".

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Figure 2 : A/ Décollement suffisant mais prudent vers le haut et vers le bas.
B/ 2 points de repère fixants le testicule (C).

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Figure 3 : Aspect final : Points de fils resorbables.

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Figure 4 : Aspect laparoscopique normal du canal inguinal chez l'enfant

Cryptorchidies abdominales (testicule impalpable)

La laparoscopie

L'apparition des techniques récentes de laparoscopie a modifié les conceptions thérapeutiques :

 

- le testicule n'est absent que dans 10 % des cas,

 

- intra canalaire dans 50 %

 

- intra abdominal dans 15 % 27.

Le problème est de savoir s'il y a monorchidie vraie (testicule absence des Anglo-Saxons), s'il persiste un reliquat si minime soit-il (vanishing testis) ou si le testicule est présent mais très haut situé et impalpable.

Actuellement, la laparoscopie comme temps préalable à un abord chirurgical peut être proposée 8, 19, 22, 73, 86. La technique de la laparoscopie pédiatrique 44 a été montrée comme sûre et fiable 1, 66, 73. Ce qui importe est l'interprétation des constatations per opératoires. Sur le plan technique, la laparoscopie est faisable, même s'il y a eu un abord chirurgical préalable 19, 68, ce qui arrive parfois pour des malades confiés en deuxième main. Les règles classiques de ponction avec l'aiguille de Palmer ou de Veress doivent être respectées avec, si besoin est, une mini-laparotomie en cas d'abord abdominal antérieur où l'on craindrait l'existence d'adhérences pariétales .

En pratique les acquisitions récentes de la laparoscopie pédiatrique permettent de schématiser des situations différentes selon des critères récemment proposés 28, 86. Il a été montré sur une série de 124 testicules impalpables que la perméabilité du processus vaginalis était, avec l'aspect des vaisseaux et du déférent, par rapport à l'orifice inguinal profond, un bon indice laparoscopique de la présence du testicule ou de l'existence d'un "vanishing testis" (séquelle de torsion in utéro). Sur 111 malades, dans 91% des cas où le était testicule impalpable et le processus vaginalis perméable il y avait un testicule homolatéral présent. Dans 97% des cas où le processus vaginalis était obturé, le testicule était absent ou correspondait à des formes de torsion in utéro.

 

Processus vaginalis obturé :

- si le déférent et des vaisseaux pénètrent dans un processus vaginalis obturé, une incision inguinale devrait être proposée pour enlever un résidu souvent très atrophique qui contient dans 13% des cas des structures tubulaires viables qui conservent un risque potentiel de cancérisation multiplié par 4. Il s'agit probablement d'une forme séquellaire de torsion in utéro, le "vanishing testis".

- si le déférent et les vaisseaux se terminent de façon borgne dans l'abdomen à distance de l'orifice inguinal profond, il n'y a pas de testicule : l'exploration chirurgicale est inutile. Il s'agit d'un testicule abdominal disparu (vanishing testis). L'étude multicentrique de VAYSSE a retrouvé les mêmes conclusions 86.

- de même que si aucun vaisseaux, ni déférent ne sont visibles il faut soigneusement explorer en coelioscopie le hile du rein à la recherche du moindre pédicule. Il faut aussi refouler le caecum ou le sigmoïde qui peuvent masquer le testicule et, si il n'y a rien, arrêter le geste.

- si le testicule, qui était impalpable auparavant, est identifié, l'abaissement sera programmé en réalisant le premier temps laproscopique d'un Fowler-Stéphens en fonction des données de la coelioscopie sur la longueur du pédicule et du déférent. Si le testicule est manifestement haut situé et non viable, l'orchidectomie est réalisable par la laparoscopie en introduisant un autre trocart.

Processus vaginalis perméable

- Si les données laparoscopiques découvrent un processusvaginalis perméable avec des vaisseaux et un déférent pénétrant dans l'orifice inguinal : une exploration standard de la région inguinale et une orchidopexie devraient être réalisées avec une mobilisation suffisante des vaisseaux, associée à une cure de la hernie souvent présente de façon nette. Cette dissection permet l'abaissement simple dans la bourse homologue. Dans 3 cas sur 10, il est possible de trouver un résidu qui doit être enlevé. Dans 49% des cas le testicule est conservable et abaissable de façon classique.

- Si le déférent pénétre seul dans un orifice inguinal avec processus vaginalis perméable sans que l'on puisse identifier de vaisseaux, il y a probablement un testicule intra-abdominal avec une longue boucle déférentielle ou des anomalies de connexion épididymo-testiculaire : cela va nécessiter une exploration haute et une orchidopexie qui, actuellement, peut de plus en plus souvent être tentée par laparoscopie

- Si le déférent et les vaisseaux ne pénètrent pas dans l'orifice inguinal, il faut rechercher plus haut et c'est sûrement dans cette situation que la laparoscopie a apporté son plus grand intérêt puisqu'elle évite des explorations chirurgicales longues, difficiles et délabrantes sur le plan pariétal. C'est dans ces situations où l'on doit aussi refouler le caecum ou le sigmoïde. Le testicule sera abaissé selon les données de longueur du pédicule, s'il est de bon aspect en un ou deux temps avec la technique programmée de Fowler-Stephens 44, 54, 87. Sinon une orchidectomie pourra être faite par coeliochirurgie actuellement 3 quand le testicule est atrophique et haut situé, alors que le testis controlatéral est normal ou abaissable sans difficultés particulières.

Cependant, certaines équipes restent adeptes d'un abord chirurgical inguinal premier

Correctement pratiqué avec une dissection haute ouvrant l'espace de Bogros 43, 67. Cette technique peut devenir assez délabrante et la laparoscopie a modifié les choses. Néanmoins, la controverse existe encore comme le montre la discussion ouverte par H. SNYDER dans l'article de PLOTZKER 67 : pour lui, la notion de torsion in utéro, invoquée par nombre d'auteurs actuellement, ne peut correspondre qu'à une torsion survenue lors de la migration trans-inguinale. Les 5 à 13% de reliquats trouvés à l'exploration chirurgicale inguinale haute, ayant des tubules avec cellules germinales, lui paraissent suffisants pour justifier cet abord que la laparoscopie ne pourrait, à son avis, remplacer même si elle montre des vaisseaux borgnes. Il pense cependant que la laparoscopie trouve une excellente indication si une exploration inguinale antérieure a été faite et n'a pas trouvé de testicule 25. Si le péritoine n'a pas été ouvert la laparoscopie sera ici très utile 25, 67.

Généralement, une laparoscopie, bien conduite, résoud le problème diagnostique. L'article de CASTILHO 19 faisant la revue des séries existantes en 1990, et la série de VAYSSE 86 ont bien montré l'efficacité et l'inocuité de la laparoscopie.

Ceci pose aussi la question de la conduite à tenir en cas de testicules hauts situés, impalpables mais découverts lors de l'exploration chirurgicale ou en cours de laparoscopie si l'indication en a été posée :

 

* Si l'on se trouve dans le cas d' un abord inguinal pré-péritonéal :

Cet abord poussé haut a permis à YOUNGSON 93 d'abaisser de façon efficace 81 % des testicules impalpables initialement et 57 % étaient d'un volume normal à 11 ans de recul. Les testicules devaient, dans cette hypothèse, être canalaires hauts situés lors du premier examen. Il faut encore ici insister sur l'importance d'un examen définitif sous anesthésie générale qui peut permettre de palper un testicule qui ne l'était pas préalablement. Cette éventualité doit être expliquée aux parents afin qu'ils ne soient pas surpris si le programme annoncé en consultation était modifié au moment du passage au bloc opératoire, avec l'adoption d'une stratégie différente. Dans ce cas, l'incision inguinale horizontale de départ,

- doit pouvoir être agrandie vers le haut, en "crosse de hockey", en ouvrant le tendon conjoint au besoin,
- doit permettre de disséquer vers le haut les vaisseaux, vers le bas le déférent.

 

L'exploration de l'espace sous-péritonéal est méthodique : le déférent peut rester totalement indépendant du testicule 50; les vaisseaux spermatiques sont recherchés en position haute.

 

Le plus souvent, le testicule est aperçu en position abdominale sous péritonéale basse, iliaque ou inguinale haute au-dessus de l'orifice profond du canal inguinal après section du tendon conjoint. Le cordon est disséqué le plus haut possible, le péritoine est disséqué haut et refoulé. Le plus souvent, le testicule descend mais la dissection des vaisseaux se fera alors au plus près sous loupe grossissante. L'abaissement standard peut être réalisé 24.

 

Ailleurs, le testicule est invisible et le péritoine doit être ouvert. Le testicule peut alors être inabaissable sans le recours à des techniques particulières.

 

- Si l'on avait opté pour une laparoscopie : nous avons vu les déductions qu'il faut avoir en fonction de l'état du processus vaginalis 28. La laparoscopie permet de comprendre plus rapidement la situation d'un testicule présent en position intra-abdominale. Les données laparoscopiques vont alors permettre de choisir les différentes techniques disponibles pour l'abaisser et qui sont au nombre de trois :

* abaissement en deux temps,
* Fowler-Stephens,
* autotransplantation testiculaire.

L'abaissement en deux temps

Lors du premier abord, la dissection est faite au maximum et le testicule fixé transitoirement dans la région sus ou pré-pubienne sous la peau.

La deuxième opération aura lieu dans les six et douze mois selon les équipes. Cette dissection secondaire n'est pas simple et il y a un risque d'atrophie secondaire due à la fragilité des vaisseaux. Ces derniers peuvent s'allonger et permettrent l'abaissement scrotal. Pour faciliter leur dissection ultérieure, GRUNER et CORKERY ont proposé d'envelopper initialement le testicule dans une feuille de silastic. Les résultats de cette technique sont variables 7, 16, 35 : 77 % de testicules sont en place dans le scrotum, 65 % de testicules seront de volume normal; 17 à 30 % d'atrophie secondaire ont été observés.

La technique de Fowler-Stephens

Ces deux auteurs ont montré en 1963 33 qu'il était possible de sectionner haut les vaisseaux spermatiques car il existait des anastomoses entre l'artère spermatique et les artères déférentielles et funiculaires, si l'on respectait préalablement le gubernaculum testis.

Tous les détails techniques et anatomiques sont bien schématisés dans l'article de RAVASSE et DELMAS 75 quand on pratique cette opération en l'ayant programmée, seul garant d'en obtenir les meilleurs résultats.

L'incision inguinale doit là aussi pouvoir être étendue vers le haut si nécessaire. L'aponèvrose du muscle oblique externe est incisée et le plafond du canal péritonéo-vaginal est incisé en respectant son plancher ainsi que le gubernaculum testis+++ qui contient tous les vaisseaux de suppléance. Le péritoine est ouvert et le pédicule spermatique est disséqué en gardant une large lame de péritoine adjacente qui suivra aussi le canal déférent. C'est sur cette lame péritonéale que se situe l'anasto-mose vasculaire déférentielle et spermatique.

Vers le haut, les vaisseaux sont disséqués et leur clampage provisoire permet de vérifier le maintien de la vitalité testiculaire après 10 minutes. Si le test est positif, les vaisseaux spermatiques peuvent alors être sectionnés ce qui libère complètement le testicule et son péritoine adjacent. Le canal déférent est toujours assez long et l'abaissement va être fait dans la bourse homologue dans une logette "in dartos". Un drainage soigneux de la région est préférable.

A ces conditions, les taux de succès qui n'étaient que de 50 % ont été élevés à presque 80 % 7. Le risque d'atrophie secondaire étant passé de 50 à 20 % environ 35.

BLOOM 14 a fait de cette technique une actualisation récente, grâce à son application par coeliochirurgie. La technique y est très bien décrite et les conditions d'indications et de réalisation des principes vasculaires sont identiques.

- l'artère spermatique doit être clampée avec une pince endoscopique atraumatique en restant très à distance du testicule. La glande est examinée : si la coloration reste normale, on sera autorisé à mettre deux clips.

Le second temps aura lieu au moins 6 mois plus tard. La voie inguinale sera suffisante car il n'y aura pas eu d'abord antérieur. Les clips seront repérés après ouverture péritonéale. La section des vaisseaux doit être pratiquée très haut au-dessus de l'orifice profond du canal inguinal, à distance du testicule sans aucune dissection préalable et à distance de la séparation déférent/artère spermatique. Il faut repérer l'artère déférentielle sans la disséquer pour ne pas la blesser. Un lambeau de péritoine bien vascularisé doit être préservé au-dessus et en avant de l'artère spermatique ainsi que du canal déférent 35

- l'abaissement devient alors facile. S'il y a une bride épigastrique ou crurale, on peut sectionner les vaisseaux épigastriques et le ligament de Gimbernat, ce qui autorise l'abaissement plus simplement sans traction.

- la fixation se fait comme décrit plus haut, selon les habitudes du chirurgien, ce qui va nécessiter une courte incision scrotale. C'est la raison pour laquelle les partisans de la chirurgie conventionnelle bien conduite pense que la nécessité de faire cette incision devrait permettrent de tout faire à ciel ouvert sans ajouter les risques et le coût de la laparoscopie. Cependant la technique est actuellement bien codifiée est peut être réalisée sans ajouter de morbidité à la condition d'un apprentissage rigoureux.

Le procédé de Fowler-Stephens donne des résultats satisfaisants, à la condition des règles décrites plus haut. Dans 85 % des cas, le testicule est en place avec un volume correspondant à celui d'une cryptorchidie haute, mais le risque relatif de cancer n'est pas assez élevé pour justifier une biopsie systématique. SKAKKEBAEK la préconise toutefois si les testicules sont hauts situés de façon bilatérale pour rechercher un CIS 37.

L'auto-transplantation testiculaire

Décrite par SILBER 81, elle sous-entend d'emblée l'acquisition préalable de la technique micro-chirurgicale. Les équipes en rapportent toujours quelques cas éparses sans réelle évaluation de séries.

- le principe est d'anastomoser sous microscope l'artère spermatique avec l'artère épigastrique inférieure dans le canal inguinal. Le drainage veineux se fera par les collatérales. Mais d'autres ne font qu'une anastomose veineuse sans anastomose artérielle 26 en se référant au principe de Fowler-Stephens .

Cette technique n'est réalisable qu'à partir de l'âge de trois ou quatre ans et les risques d'atrophie ont été évalués à 18 % dans des équipes entraînées qui, en fait, sont encore peu nombreuses. Pour HARRISON 42, sur 12 auto-transplantations artérielles testiculaires, 8 testicules étaient dans le scrotum avec un volume normal à trente mois de recul, et pour BODDY, le résultat était un succès dans 7 cas sur 8 (88 %) à 3 ans de recul 16. En fait cette intervention est de moins en moins pratiquée en raison de l'essort de la laparoscopie pédiatrique qui permet de réaliser des abaissements plus performants avec de moindres risque pour le testicule et en étant moins traumatisant pour l'enfant.

b) Indications du traitement chirurgical

L'indication opératoire sur une cryptorchidie reste encore nuancée par différentes questions qui doivent prendre en compte :

 

l'âge

 

la situation du testicule

 

l'uni ou la bilatéralité

 

l'existence éventuelle de malformations associées

 

des cas particuliers : complications et échecs.

L'âge

Cette question reste encore actuellement controversée. Très souvent dans la pratique, l'enfant est opéré quand il est adressé au chirurgien. Il y a plusieurs années, l'âge moyen de première consultation était de 9 ans, voire parfois après la puberté. Actuellement cela est devenu plus rare mais existe encore, ce qui a amené à se poser certaines questions :

En théorie, si le patient est vu pour la première fois après la puberté : un abaissement donnera 39 83,5 % de sujets azoospermiques ou oligospermiques avec ou sans asthénospermie. Si le risque de cancer est estimé quatre fois plus important que dans la population générale, l'orchidectomie avec prothèse pourrait se justifier dans le cas d'une cryptorchidie unilatérale. Définir précisément la limite d'âge à partir de laquelle il ne faudrait plus abaisser pour conserver un testicule souvent atrophique, mais faire d'emblée une orchidectomie, n'est pas codifié : tout est fonction des discussions faites avec les parents de l'enfant voire de l'adolescent. Cependant, au-delà de 32 ans, pour FARRER et coll., le risque de mortalité pré-opératoire, lors d'une orchidectomie unilatérale dans le but de diminuer le risque de cancérisation, serait supérieur au risque même de cancérisation. Ils proposent, si le sujet est coopérant, une surveillance plus accrue avec une éducation précise du patient et des consultations régulières 30. En cas de bilatéralité, SKAKKEBAEK et coll. 37 ont proposé un abaissement des 2 cotés avec biopsie testiculaire à la recherche de carcinome in situ. La conservation se ferait ensuite selon la présence ou non, sur la biopsie, de carcinome in situ 24. Toutefois la biopsie serait ici faite au hasard dans le testicule ce qui pose problème quant aux déductions possibles.

En pratique : très souvent l'âge moyen de première consultation est de 4-5 ans. Il a été évalué qu'au-delà de deux ans, les lésions testiculaires acquises avaient déjà débuté, ce qui a fait proposer l'intervention avant la fin de la deuxième année ou au début de la troisième. Nous avons vu les discussions d'indications du traitement hormonal à cette période de la vie 49, 83.

WILSON-STOREY et coll. ont retrouvé le même taux de 5% d' atrophie testiculaire sur 200 enfants revus à long terme qu'ils avaient opérés avant 2 ans ou après 2 ans 88. La controverse persiste donc. Il n'est pas inutile de proposer entre 18 mois et 2 ans un traitement hormonal d'épreuve qui peut donner des résultats dans 17 % des cas 34, 62, 83 et a un effet d'allongement vasculaire pouvant faciliter la chirurgie ultérieure, sans complications particulières, à la condition de respecter les dosages usuels.

L'examen deux mois après les injections permettra de juger de leur effet et de ne pas perdre de temps dans la décision opératoire. Un chirurgien urologue pédiatre formé et entraîné à cette chirurgie ne fera pas courir de risque d'atrophie secondaire pour cause technique à ces enfants âgés alors de deux ans révolus ou débutant leur troisième année. La même attitude peut être appliquée quand l'enfant est vu vers 4-5 ans. A cette époque, les traitements hormonaux donnent des résultats supérieurs (47%), surtout si le testicule est plus bas situé. Mais les lésions acquises sont déjà installées. L'opération sera souvent décidée devant un échec du traitement hormonal et le plus souvent quand le chirurgien verra l'enfant 49, 57, 70.

La situation du testicule (non descendu d'un côté)

Elle paraît en fait être le critère déterminant dans l'indication chirurgicale. Un traitement médical d'épreuve aura été d'autant plus efficace que le siège initial du testicule était bas. Il facilitera l'intervention ultérieure 83.

 

Dans la majorité des cas, le testicule est palpable et actuellement le procédé d'abaissement et de fixation "in dartos" dans la bourse homologue donne 90 % à 96 % de succès 5, 11, 69, 76 avec une hospitalisation courte de 24 à 48 heures. Certaines équipes Anglo-Saxones proposent même cette chirurgie en ambulatoire. Nous pensons que, sans aller jusque là, en France, la sortie de l'enfant est faisable le lendemain de l'intervention si tout s'est déroulé normalement et que le premier pansement est normal à J1. Pour d'autres, la dissection poussée très haut permet l'abaissement sans traction 67 et le moyen de fixation devient alors secondaire. A notre avis, dans cette option, une surveillance post-opératoire un peu plus longue sera plus prudente.

 

A l'opposé, le testicule non descendu unilatéral est impalpable. A partir de 2-3 ans si il y a eu l'échec d'un traitement hormonal, il faudra : En premier, répéter un examen clinique correct sous anesthésie générale qui s'imposera aussi bien pour une éventuelle coelioscopie que pour un abord chirurgical classique, si l'on en restait partisan. Cet examen préalable permettra dans plus de 40% des cas, de palper le testicule en position inguinale haute et d'adapter la procédure.

Si le testicule reste impalpable :

certains sont partisans de l'abord inguinal d'emblée qui résoudra le problème d'un testicule intra canalaire haut situé où le testicule sera abaissable dans la majorité des cas 43, 93.

beaucoup d'équipes actuellement réalisent la laparoscopie et localisent le testicule, la planification technique devenant fonction des lésions observées 3, 67,

 

testicule absent certain : pas d'exploration chirurgicale,

 

testicule présent reliquat : exérèse sous coeliochirurgie 3, 68,

 

testicule bas situé viable : abaissement chirurgical,

 

testicule viable haut situé,

* soit Fowler-Stephens programmé après clip sur les vaisseaux spermatiques et chirurgie secondaire après six mois de délai 14, 44, 54, 87,
* soit abaissement en deux temps avec ses risques 7,
* soit, pour certaines équipes entraînées, auto-transplantation sous microscope opératoire 16, 26, 42.

Uni ou bilatéralité

En cas de testicules non descendus bilatéraux tout est fonction de la palpation possible ou non des testicules :

S'ils sont palpables,

le plus souvent, l'abaissement par voie inguinale horizontale basse se fera de façon classique en commençant par le côté a priori le plus haut situé et tout dépendra des constatations per-opératoires :

 

si ce premier côté a été facile à abaisser, le deuxième sera abaissé dans le même temps opératoire. C'est notre attitude. Certains préconisent plutôt un abaissement en deux interventions différentes partant du fait que les risques de deux anesthésies courtes seraient, selon eux, moins élevés que ceux d'une seule anesthésie de plus longue durée. La discussion n'est pas close sur ce plan. Nous avons toujours fait couramment les abaissements bilatéraux simples en un seul temps sans avoir observé de complications lnhérentes à la longueur de l'anesthésie.

 

si l'abaissement du premier testicule le plus haut situé a présenté une quelconque difficulté mieux vaut réaliser le deuxième côté qui sera le plus simple lors d'une intervention différée de trois mois.

Les parents auront toujours été prévenus de cette éventualité lors de la consultation. Là aussi la cure bilatérale peut être réalisée en chirurgie ambulatoire ou en courte hospitalisation comme l'abaissement unilatéral simple.

Si les testicules sont non palpables de façon bilatérale

Il faut toujours avoir l'arrière-pensée d'une ambiguïté sexuelle.

L' examen clinique sera ici fondamental à la recherche de signes d'orientation, nous l'avons vu. Il faudra demander un caryotype avec corpuscule de Barr et des dosages hormonaux :

 

des taux de base normaux de FSH-LH avec testostérone élevée après administration de HCG évoquent un testicule présent fonctionnel et impose la laparoscopie diagnostique ou l'exploration chirurgicale éventuellement suivi d'un abaissement selon les données opératoires.

 

Si la FSH-LH de base est élevée sans réponse de la testostéronémie après l'injection de HCG, il faudra évoquer l'absence du testicule fonctionnel.

La chirurgie exploratrice, quelle que soit sa technique, est inutile. Des prothèses testiculaires seront proposées 31 suivi d'un traitement substitutif.

Dans les cas de pseudo hermaphrodisme par dysgénésie gonadique il s'agit de phénotype féminin au caryotype masculin XY. Ces sujets ont un comportement féminin.

Problèmes des malformations associées

 

Dans le Prune Belly Syndrome, il a souvent été proposé un abaissement précoce dans les premières années de vie. Les malformations urologiques associées de bas et de haut appareil sont souvent plus préoccupantes. Ultérieurement, ce sera souvent l'indication d'un Fowler-Stephens 62.

 

Dans l'exstrophie vésicale, l'abaissement testiculaire aura souvent lieu, quand se poseront les problèmes de continence vers 4-5 ans au moment de l'urétroplastie.

 

Un hypospadias sera corrigé selon les règles générales de traitement de cette malformation.

 

Une hernie associée à une cryptorchidie contre-indique tout traitement hormonal préalable et impose la chirurgie le plus tôt possible après un an. Si le sac est important, il sera réséqué et lié. L'abaissement sera alors fait. Si le sac est minime, il n'y a pas de cure de hernie à réaliser.

c) Cas particuliers : complications et échecs

Complications

Les complications spécifiques à cette chirurgie sont surtout observées au décours des cures de cryptorchidie habituelle sur testicules palpables. Il peut s'agir :

 

de sphacèles cutanées du scrotum, si le décollement entre la peau et la fibreuse superficielle 69 a été trop superficiel. Une pastille cutanée se nécrose, laissant apparaître l'albuginée testiculaire. Le plus souvent, il suffira de faire des soins locaux avec des pansements gras qui, en 15 jours-3 semaines, permettront une granulation, sans risques pour le testicule sous-jacent. Dans quelques rares cas, il est nécessaire d'aviver les berges de la pastille nécrosée pour faire une suture cutanée (Fig. 5).

 

les torsions du cordon spermatique sont de deux types et doivent être évitées par une attention particulière lors de la manœuvre de tunnelisation précédant l'abaissement; il faut toujours placer le déférent dans sa position anatomique intérieure aux vaisseaux spermatiques, cette précaution permet d'éviter des torsions indues. Ailleurs, ce serait une torsion du testicule dans la logette. Une fixation de l'albuginée au dartos par deux points permet de pallier à ce risque plus potentiel que réel (Fig. 6).

 

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Figure 5 : Complication de l'abaissement.

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Figure 6 : Torsion sur testis droit ectopique

Échecs

La dissection insuffisante est responsable des mauvais positionnements de testicule placé initialement dans une situation insuffisamment déclive ou sous traction (4 à 10 %). Le traitement est donc préventif par une dissection remontant suffisamment haut en y associant si besoin la dissection du processus vaginalis avec la résection éventuelle d'un sac herniaire. SERVADIO 56 a constaté que la reprise chirurgicale était favorable dans 80,9 % des cas. Si l'indication de reprise est posée, il faut aller disséquer en premier là où cela n'a pas été fait. La dissection est alors facile permettant de trouver les éléments vasculo-déférentiels en zone saine et de descendre en passant au large dans la zone dangereuse déjà abordée sans y chercher à séparer à nouveau le déférent des vaisseaux. La longueur manquante sera donnée par la dissection sous-péritonéale. La fixation sera identique 18, 56, 82

Le suivi des malades opérés:

L'efficacité des abaissements testiculaires n'a toujours pas été clairement déterminée. Sur le résultat cosmétique, les séries se contentent de définir si le testicule est de volume normal sans donner plus de précisions quant aux critères de normalité. En pratique la première consultation a lieu à 1 mois en post-opératoire et au bout de 1 an. Idéalement des visites à 5 ans et à 10 ans seraient nécessaires pour mieux étudier le devenir familial de ces malades.

Pour avoir une évaluation linéaire correcte de l'intérêt de l'abaissement sur la fertilité, ce qui est le but initial théorique de cette chirurgie, il faudrait pouvoir examiner tous les enfants opérés lorsqu'ils seront devenus adultes. Cela n'est pas toujours facile pour des raisons évidentes de mobilité des familles et des patients eux mêmes et par le fait qu'allant souvent bien, ces patients ne se font pas facilement suivre ce qui biaise les évaluations des études.

L'examen d'un spermogramme à l'âge adulte serait le vrai moyen de vérifier le bien-fondé d'interventions faites chez l'enfant de plus en plus précocément. La limite reste la difficulté de suivre ces patients à l'âge adulte.

7 - EN PRATIQUE

La distinction entre la cryptorchidie et l'ectopie vraie est importante à conserver en la séparant de la notion de testicules oscillants. Il faut savoir qu'à la naissance et jusqu'à un an, les testicules peuvent encore migrer spontanément.

L'natomie chirurgicale

est capitale à connaître, surtout en ce qui concerne le processus vaginalis, quelle que soit la technique utilisée, chirurgie classique ou laparoscopique.

Cette pathologie est surement la plus fréquente que l'urologiste ait à traiter dans le domaine pédiatrique. Dans la majorité des cas, le testicule est palpable et non abaissable, ce qui élimine les testicules oscillants. Les formes non palpables posent des problèmes différents.

Cancer et cryptorchidie

Le risque de cancérisation sur testicule non descendu ou ayant été cryptorchides a été surement surestimé et serait de 4 fois plus important que celui qui existe dans la population générale. Cela n'implique aucun dépistage particulier si ce n'est une auto surveillance, voire une biopsie en cas d'abaissement à l'adolescence (carcinome in situ : incidence de 8%).

Sur le plan clinique

Nous insisterons sur la prédominance de l'examen clinique initial et de celui toujours réalisé sous anesthésie générale quand l'indication a été posée. Cela économise un nombre considérable d'examens complémentaires tous inutiles.

L'âge auquel il est préconisé d'intervenir est théoriquement celui avant lequel les lésions testiculaires s'installeraient (2 ans) : en fait, rien n'est bien définitivement établi sur ce plan. Il est donc légitime d'opérer dans la 2ème année si l'enfant a été vu à cette période. En pratique quotidienne, c'est le moment de la première consultation chirurgicale qui implique l'âge du traitement et de l'éventuelle intervention.

Le traitement médical

Le traitement hormonal pré-opératoire, à base d'injections de gonadotrophines chorioniques, reste d'utilisation courante si l'enfant est vu vers 4-7 ans. Il pourra obtenir la descente et la fixation scrotale dans presque 50% des cas au bout de 2 à 3 mois.

en cas d'échec, le traitement chirurgical sera nécessaire, mais facilité car les vaisseaux auront été dilatés par le traitement préalable. La technique sera fonction de la situation et de la palpation du ou des testicules.

Le traitement chirurgical

 

si le testicule était palpable mais non abaissable dans la bourse homologue, même sous anesthésie générale la technique d'abaissement par dissection haute des vaisseaux et du déférent permettra la fixation sans traction dans une poche faite entre fibreuse superficielle et dartos avec 95% de succès, à la condition d'avoir bien analysé et disséqué le processus vaginalis pour faire un abaissement sans traction. C'est la situation la plus fréquente.

 

si le testicule était palpable, non abaissable cliniquement ou a été découvert haut situé en per-opératoire, il peut alors s'avérer non abaissable en un seul temps opératoire. Cela est en fait rare si l'on dissèque les vaisseaux suffisamment haut. Mais malgré tout, dans cette situation, un abaissement en deux temps est parfois nécessaire. Entourer le testicule d'une feuille de silastic permettra de disséquer plus facilement lors du deuxième temps qui aura lieu entre 3 et 6 mois plus tard.

 

si le testicule est non palpable ni cliniquement, ni sous anesthésie générale, l'indication de l'exploration chirurgicale haute d'emblée, souvent délabrante en ouvrant le péritoine, peut actuellement être remplacée par la laparoscopie de première intention.

Cependant dans le cas ou un abord inguinal chirurgical pré-péritonéal aurait été décidé et que l'on ne trouve pas de testicule : il faut ouvrir le péritoine et, si le testicule est repéré, il est possible de tenter de l'abaisser selon les techniques décrites en fonction de la longueur des vaisseaux, en sachant que la pratique d'une intervention de Fowler-Stephens, non préalablement prévue, donnera ici ses moins bons résultats.

Parfois le testicule a été considéré comme inexistant lors de cette exploration et, dans cette situation, la laparoscopie différée sera la première chose à faire si l'enfant est adressé secondairement pour poursuite des explorations.

 

                  La laparoscopie première aurait permis de commencer l'étape chirurgicale par une ponction plutôt que par une incision.

 

 

La laparoscopie n'est, bien sûr, pas sans risque mais avec une technique bien apprise et correctement suivie, elle est aussi sûre que toute autre forme d'endoscopie faite dans les règles.

 

Au cours de la laparoscopie il faut étudier : le processus vaginalis (obturé ou non) et alors analyser le déférent, les vaisseaux en recherchant une structure testiculaire sur son trajet théorique.

Deux possibilités :

processus vaginalis obturé :

- pas de vaisseaux ni de déférents identifiables même au hile du rein = il n'y a pas de testicule. Fixer le testicule unique controlatéral en place ou l'abaisser si il ne l'est pas.
- vaisseaux et déférent borgnes dans le pelvis sans aucune structure visible = pas de testicule (abdominal vanishing testis).
- vaisseaux et déférent pénètrent le processus obturé = il y a un risque de reliquats tubulaires viables dans le canal inguinal. L'exploration est préconisée (inguinal vanishing testis).
- on découvre un testicule = abaissement selon la longueur des vaisseaux.

processus vaginalis non obturé :

 

vaisseaux et déférent pénètrent l'orifice = l'exploration inguinale découvrira un testicule très haut situé que l'on n'avait pas palpé même sous anesthésie. S'il est conservable l'abaissement se fera comme classiquement en mobilisant les vaisseaux. S'il n'y a qu'un résidu, il en sera fait l'exérèse.

 

le déférent sort seul de l'orifice sans aucun vaisseaux à ce niveau, il faut explorer très haut car il existe des déconnexions épididymo-déférentielles avec des boucles longues (2 à 7 cm)

 

si le déférent et des vaisseaux sont vus et ne pénètrent pas l'orifice, il faut chercher près du hile rénal et, si il y a une structure conservable, l'abaisser par la technique de Fowler-Stephens, au besoin par laparoscopie après "test du clip", en planifiant l'intervention.

Si la structure n'est pas conservable, l'orchidectomie peut maintenant être faite par laparoscopie si l'on y a été entraîné. Sinon, l'intervention sera classique. Le testicule controlatéral, unique, aura toujours été préalablement vérifié, pour être fixé ou abaissé si nécessaire.

En général, un examen clinique bien conduit permet de retrouver le testicule dans la grande majorité des cas, surtout après l'anesthésie générale précédant l'intervention : le choix technique sera alors fonction de cette donnée clinique.

 

 

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