Rappels physiologiques de la
douleur - Dr. J. VERRET (CGFL - Dijon)
Physiopathologie et étiologie de la
douleur en cancérologie - Dr. M. PILLET (Unité de diagnostic et de
traitement de la douleur - CGFL - Dijon)
Evaluation de la douleur - Dr. M. LUU,
Dr. F. BOUREAU (Centre d'Evaluation et de Traitement de la douleur - Hôpital
Saint Antoine - Paris)
Place des traitements spécifiques dans la
douleur cancéreuse - Dr. P. FARGEOT (CGFL - Dijon)
Traitement de la douleur par excès de
nociception- Dr. C. MINELLO (Unité de diagnostic et de traitement de la
douleur CGFL - Dijon)
Traitement de la douleur par
désafférentation - Dr. DIDI Roy (Centre Hospitalier Spécialisé La
Chartreuse - Dijon)
Les traitements
neuro-chirurgicaux de la douleur - Pr. J.L. SAUTREAUX (CHRU- Dijon)
Le psychiatre et la douleur en cancérologie
- Dr. J.P. CAPITAIN (Centre Hospitalier Spécialisé La Chartreuse - Dijon)
Acupuncture et patients cancéreux
algiques : Quelles indications ? - Mme Dr. C. CHAGUE (Unité de
diagnostic et de traitement de la douleur - CGFL - Dijon)
Principes généraux du traitement
antalgique des métastases osseuses - Dr. J.L. BEAL (Centre Hospitalier
Régional - Dijon et USP "La Mirandière" - Quétigny)
Apport du traitement médical dans le
traitement des métastases osseuses - Dr. B. COUDERT (CGFL - Dijon)
Place et modalités de la radiothérapie externe
dans le traitement des métastases osseuses - Dr. P. MAINGON (CGFL -
Dijon)
La radiothérapie métabolique des
métastases osseuses algiques : intérêt du strontium 89A - Dr. M.
TOUBEAU (Unité de Médecine Nucléaire - CGFL - Dijon)
Dr. J. VERRET
Centre Georges François
Leclerc - Dijon
La douleur, quoi de plus
évident, chacun l'a ressentie, mais purement personnelle et intraduisible à
autrui, la définir est déjà un problème complexe.
" Sensation et émotion
désagréables, associées à des lésions des tissus, présentes ou potentielles, ou
décrites en de tels termes ", ainsi s'exprime l'Association internationale
pour l'étude de la douleur.
La douleur fait partie des
afférences affectives, elle est à la fois: un mécanisme de défense de
l'organisme, " c'est la sentinelle avancée qui protège notre corps "
(Bergson), un symptôme précieux lorsqu'elle est aiguë, une maladie en soit
lorsqu'elle devient chronique.
L'élaboration de la sensation
douloureuse met en jeu: des récepteurs périphériques associés à des fibres
nerveuses, un relais médullaire, des faisceaux ascendants, des relais
supra-spinaux, des faisceaux descendants modulateurs, des médiateurs chimiques
agonistes et antagonistes.
La multiplicité de ces
éléments rend compte de l'aspect général et multifocal de la sensation
douloureuse et de la diversité des traitements qui lui sont opposés.
Selon Sherrington, les
stimuli nociceptifs ont en commun de menacer l'intégrité du corps et de
déclencher des réponses comportementales et réflexes variées associées à des
sensations douloureuses, mais la douleur reste toujours et avant tout un
événement psychologique.
La douleur aiguë peut être
déclenchée par de nombreux stimuli dont le caractère commun est une forte
intensité, c'est le cas d'une brûlure, d'une piqûre, d'une forte pression, de
l'action de substances dites algogènes.
Dans le cas de
l'inflammation, de l'allodynie, la douleur peut être déclenchée par un stimulus
faible, voire dans d'autre cas sans stimulus objectivable.
Head a séparé les sensations
tactiles en un système impliqué dans la discrimination tactile fine et la
discrimination thermique et un système qui contrôle les sensations liées à la
nociception.
Ils peuvent être classés en 3
catégories.
Les récepteurs de la
sensibilité tactile fine sont associés à de grosses fibres myélinisées A( et
A(, à conduction rapide (100m/s).
Les nocicepteurs
mécanothermiques sont associés à des fibres peu myélinisées, A(, conduisant
l'influx nerveux à une vitesse moyenne de 4 à 30 m/s. L'intensité de leur
stimulation, supérieure à celle des précédents, entraîne une sensation
douloureuse, brève, bien localisée, appelée douleur rapide, comparable à celle
d'une piqûre.
Les terminaisons libres ou
nocicepteurs polymodaux, associés à des fibres non myélinisées les fibres C, à
conduction lente (0,4 à 2 m/s) sont stimulés par de fortes intensités et
responsables d'une douleur intolérable et diffuse appelée douleur lente.
LES MEDIATEURS CHIMIQUES
PERIPHERIQUES :
Les nocicepteurs
périphériques sont des chémorécepteurs.
Les lésions tissulaires mêmes
minimes induites par les stimulus nociceptifs libèrent de la kallicréine, des
ions H+ et K+, des phospholipides, responsables de l'activation des substances
dites algogènes comme la bradykinine, et la prostaglandine E1. Celles-ci non
seulement vont agir sur les nocicepteurs eux-mêmes, mais vont aussi provoquer
une réaction inflammatoire de voisinage. C'est à ce niveau qu'agissent les
corticoïdes et les anti inflammatoires non stéroïdiens.
Une hyperalgésie existe
également à la périphérie du tissus lésé, due à la probable libération de
substance P (principal médiateur chimique de la sensation douloureuse)
permettant d'envisager une action périphérique des morphiniques.
Les fibres afférentes
sensitives rejoignent la moelle par les racines postérieures.
Les fibres nociceptives se
terminent dans les couches de Rexed de la corne postérieure, en particulier au
niveau de la substance gélatineuse. Les messages nociceptifs font relais dans
des cellules situées dans les couches superficielles et profondes, où le
neurotransmetteur est la substance P.
Dans la corne postérieure,
existent à la fois des neurones nociceptifs spécifiques recevant des influx des
fibres Ad, et des neurones nociceptifs non spécifiques, recevant des messages
d'origine diverse (peau, viscère, muscle) dont la convergence concerne tous les
messages provenant d'un même métamère, expliquant ainsi le mécanisme des
douleurs projetées.
MECANISMES SPINAUX
INHIBITEURS DE LA TRANSMISSION NOCICEPTIVE:
Les fibres de la sensation
tactile et proprioceptive Aa et Ab, exercent sur les voies de la douleur un
effet inhibiteur. Ce phénomène à été décrit par Melzack et Wall sous le nom de
" Gate control " ou " théorie de la porte ".
Les messages nociceptifs
provenant des fibres Ad et C peuvent être bloqués par une action inhibitrice
des fibres de la sensibilité tactile.
Lorsque les afférences
provenant des fibres des deux contingents s'équilibrent, la sensation douloureuse
ne passe pas.
Lorsque les afférences
provenant des fibres Ad et C sont très importantes la sensation douloureuse est
transmise. Il s'agit alors d'une douleur par excès de nociception.
Lorsque les afférences
provenant des fibres Aa et Ab sont diminuées ou absentes, la sensation
douloureuse est transmise par absence d'inhibition. Il s'agit alors d'une
douleur par désafférentation.
Ainsi s'expliquent:
- les douleurs après section
ou dégénérescence des nerfs sensitifs (membres fantômes, zona).
- la possibilité de traiter
les douleurs en stimulant les fibres de la sensibilité tactile, soit au niveau
des nerfs périphériques (neurostimulation transcutanée), soit au niveau des
cordons postérieurs de la moelle (neurostimulation médullaire).
- l'efficacité de nombreuses
techniques comme les massages, l'acupuncture, l'application de chaleur ou de
froid.
FAISCEAUX ASCENDANTS
Après avoir été relayé par
les neurones de la corne postérieure les influx nociceptifs pour leur plus
grande part croisent la ligne médiane par la commissure grise antérieure.
La conduction vers les
centres cérébraux s'effectue par les faisceaux suivants:
Faisceau spinothalamique: il
joue un rôle essentiel dans la conduction de la sensibilité thermique et
douloureuse chez l'homme (douleur rapide et de topographie précise).
Schématiquement les axones des neurones de la corne postérieure cheminent dans
le faisceau antéro-latéral controlatéral (système lemniscal) et se projettent
sur les régions latérales du thalamus (noyau ventro-postéro-latéral)
postérieures et médianes.
Faisceau spinoréticulaire: il
se situe dans la partie ventrale de la voie antéro latérale et se termine à
différents niveaux de la formation réticulée, il serait responsable de la
transmission de la douleur lente diffuse et intense, et envoie des projections
vers les centres sympathiques et le thalamus médian.
A côté de ces deux formations
principales, il faut citer: les faisceaux spino-ponto-mésencéphaliques qui se
projettent sur la substance grise périaqueducale et l'aire parabrachiale et les
fibres post-synaptiques des cordons postérieurs dont certaines répondent à la
fois à des stimulations tactiles légères et à des stimulations nociceptives
mécaniques et thermiques.
STRUCTURES SUPRASPINALES
Les relais supra-spinaux ont
des mécanismes moins bien élucidés que les afférences médullaires, nous
citerons cependant:
La formation réticulée dont
divers éléments sont concernés: au niveau bulbaire, le noyau giganto-cellulaire
et le noyau du raphé magnus; au niveau pontomésencéphalique, la substance grise
périacqueducale.
Le thalamus: la composante
sensori-discriminative de la douleur s'exprime grâce aux neurones du noyau
ventro-postéro-latéral organisés de façon somatotopique.
Les influx douloureux sont
ensuite répartis dans l'ensemble de l'encéphale, d'abord sur les régions
pariétales qui sont les régions qui reconnaissent la topographie et le type de
la douleur, puis sur différentes structures comme le lobe frontal qui est le siège
de la réaction affective, l'hypothalamus qui est le siège de la réaction
végétative et le système limbique qui est le siège de la mémorisation; tout le
système nerveux central est donc concerné par l'arrivée des influx douloureux.
Les signaux douloureux,
transmis au cerveau, analysés et mémorisés, sont également modulés au niveau de
la corne postérieure de la moelle à la fois par les systèmes descendants
cérébro-médullaires et les contrôles inhibiteurs diffus.
LES SYSTEMES DESCENDANTS
CEREBRO-MEDULLAIRES
Le mieux connu est le
faisceau bulbo-spinal dont l'origine se situe dans le noyau du raphé magnus qui
va inhiber la transmission du message douloureux au niveau de la substance gélatineuse
de la corne postérieure et dont le médiateur chimique est la sérotonine.
Un autre système descendant à
médiation noradrénergique existe également, dont la topographie est moins
précise et qui serait proche du faisceau pyramidal.
LES CONTROLES INHIBITEURS
DIFFUS INDUITS PAR DES STIMULATIONS NOCICEPTIVES
Il s'agit d'un système de
contrôle qui serait capable d'induire une analgésie.
Certains neurones nociceptifs
non spécifiques, dits convergents de la corne postérieure de la moelle
possédant un champ excitateur périphérique bien localisé pourraient être
puissamment inhibés par des stimulations nociceptives appliquées sur n'importe
quelle partie du corps distincte du champ périphérique de ces neurones.
L'origine de ce système se
trouve dans la formation réticulée, son médiateur chimique serait la
sérotonine.
Ainsi pourrait-on expliquer
qu'une douleur puisse en masquer une autre.
Dans la transmission de
l'influx nerveux d'un neurone à l'autre, la synapse chimique tient une place
primordiale grâce à ses neurotransmetteurs. Le recepteur sur lequel agit le
neurotransmetteur est une molécule protéique située sur la membrane post
synaptique. Ces récepteurs chimiques n'ont aucun point commun avec les
récepteurs périphériques de la douleur qui sont des capteurs sensoriels.
Parmi les diverses substances
( acides aminés excitateurs, peptides ) présentes dans la moelle, la substance
P est le principal neurotransmetteur des influx nociceptifs.
A la suite de la découverte
dans le système nerveux central, surtout dans la substance gélatineuse, de
sites récepteurs aux opiacés et plus particuliérement à la morphine, des
substances endogènes analogues, les endomorphines, ont été mises en évidence.
Les récepteurs morphiniques
sont de 3 types: mu, d, et kappa, ils existent également en dehors du système
nerveux central.
Les endomorphimes agissent
par un mécanisme présynaptique en déprimant fortement les réponses dues à
l'activation des fibres C et dans une moindre mesure des fibres Ad. Elles se
divisent en 3 groupes: les Enképhalines, les Endorphines et les Dynorphines.
Ces trois familles agissent sur tous les types de récepteurs morphiniques, mais
elles présentent une affinité plus ou moins grande pour chacun d'eux. Les endorphines
ont une affinité préférentielle pour les récepteurs mu, les enképhalines pour
les récepteurs d et les dynorphines pour les récepteurs kappa.
Les morphiniques utilisés en
clinique, agissent sur ces divers récepteurs soit comme: agonistes,
antagonistes, agonistes pour un récepteur et antagonistes pour les autres ou
comme agonistes partiels.
Cette revue forcément bréve
de la physiologie de la douleur montre qu'elle implique en tant que phénomème
la presque totalité du systéme nerveux.
Ainsi on reconnaît à la
douleur plusieurs composantes: sensori-discriminative, affective, émotionnelle,
cognitive, comportementale, où le facteur temps est primordial, et qui en font
pour chaque individu une expérience subjective unique.
- L. HACPILLE : La douleur
cancéreuse et son traitement. - Editions Frison-Roche
- Y.LAZORTHES : Les douleurs
rebelles. - Maloine Editeur
- J.C. WILLER et D. LE BARS :
Physiologie de la sensation douloureuse. - E.M.C. Anesthésie.
Dr. M. PILLET
Unité de diagnostic et de
traitement de la douleur - Centre Georges François Leclerc - Dijon
FREQUENCE DU CANCER ET DE LA
DOULEUR EN CANCEROLOGIE :
Dans le monde, 1 décès sur 10
est lié au cancer.
En France, 200 000 nouveaux
cancers sont diagnostiqués chaque année ; une étude récente (Larue BMJ 1995)
sur la prise en charge de la douleur cancéreuse en France, a montré que 340 des
601 patients (soit 75%) souffraient du fait de leur maladie, parmi ceux-ci 30%
ne recevaient pas de traitement.
1. Patients avec douleur
aiguë liée au cancer
* en rapport avec le
diagnostic du cancer
* en rapport avec le
traitement étiologique (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie)
2. Patients avec douleur
chronique liée au cancer
* en rapport avec la
progression du cancer
* en rapport avec le
traitement étiologique (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie)
3. Patients avec douleur
chronique préexistante et une douleur liée au cancer
4. Patients ayant des
antécédents de dépendance aux stupéfiants et une douleur liée au cancer
5. Patients en phase
terminale avec douleur liée au cancer
* douleurs aiguës en rapport
avec le diagnostic du cancer : il peut s'agir du symptôme qui peut motiver la
consultation initiale et qui va amener au diagnostic de cancer (dans 40 à 50%
des cancers du sein, de l'ovaire, de la prostate, du colon et du rectum), c'est
dire l'importance de la signification de ce symptôme dans l'histoire de la
maladie et dans ses répercussions psychologiques potentielles.
* douleurs aiguës en rapport
avec les traitements anticancéreux : dans cette classification sont retrouvées
les douleurs postopératoires, les douleurs à type d'ulcération digestive post-chimiothérapique,
les douleurs post-radiques ou bien encore les myalgies apparaissant après arrêt
d'un traitement aux corticoïdes.
Contrairement aux douleurs
aiguës, ces douleurs posent de réels problèmes diagnostiques et thérapeutiques.
* douleurs en rapport avec la
progression du cancer: là plus qu'ailleurs, la symptomatologie algique est
associée à des répercussions psychologiques qu'il convient de prendre en compte
dans la prise en charge pluridisciplinaire du traitement de la douleur.
* douleurs chroniques en
rapport avec le traitement étiologique: ce sont des douleurs qui surviennent
après chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie, leurs traitements restent
symptomatiques.
Ces patients présentaient une
pathologie douloureuse chronique bénigne avant le développement de la lésion
cancéreuse. Ils doivent être considérés comme " à haut risque ", en
ce qui concerne la douleur, car leur état physique et psychologique est
compromis par la pathologie et les douleurs bénignes préexistantes.
Ce sont ceux qui ont un
comportement de toxicomanes, ceux qui sont en cours de désintoxication et ceux
qui ont utilisé de la drogue dans les années qui ont précédé le diagnostic du
cancer.
Ce groupe est différent du
groupe 2, car si les mécanismes physiopathologiques sont identiques, les
facteurs et répercussions psychologiques concernant le patient et son
entourage, la qualité de vie et la notion de confort prennent ici une
importance particulière.
Deux types de douleurs sont à
individualiser : la douleur par excès de nociception et la douleur par
désafférentation.
L'excès de nociception
correspond à une stimulation des récepteurs périphériques ou des voies de
conduction par un processus pathologique, il existe alors un excès de messages
transmettant la douleur. Lorsque la tumeur affecte un viscère ou des structures
osseuses ou musculo-tendineuses, la douleur est le plus souvent diffuse,
profonde, mais elle peut être parfois très systématisée. Le traitement de la
cause est théoriquement possible, et la douleur est souvent morphino-sensible.
La désafférentation consacre
la faillite des systèmes de régulation médullaires ou corticaux, il ne s'agit
plus d'une stimulation excessive des récepteurs périphériques, mais au contraire
d'une diminution d'activité des afférences primaires qui entraînerait un
fonctionnement non contrôlé du système de transmission, il y a alors
déséquilibre de la régulation du message nociceptif. La douleur est tronculaire
ou radiculaire, à type de brûlures ou de dysesthésies, elle peut être
accompagnée de signes déficitaires et elle est le plus souvent
morphino-résistante.
Cependant, pour beaucoup de
patients cancéreux l'étiologie de la douleur est le résultat de plusieurs
composants physiopathologiques (sensitif, cognitif, affectif) contribuant à un
syndrome douloureux complexe défiant toute tentative de classification.
Les douleurs en rapport avec
le cancer ont des causes multiples. La plupart des publications sur ce sujet
indiquent que :
* dans 65 à 78 % des cas la
douleur est en relation directe avec l'envahissement tumoral ;
- les localisations osseuses
sont les plus fréquentes
- les compressions et
infiltrations des structures nerveuses et des organes creux représentent les
deuxième et troisième étiologies retrouvées.
* dans 19 % à 25 % des cas,
la douleur est en rapport avec les traitements du cancer
* enfin, 3 à 10 % des
patients douloureux cancéreux ont des douleurs qui sont sans rapport avec le
cancer et son traitement. Il s'agit de syndromes douloureux chroniques bénins
comme les neuropathies périphériques, les douleurs ostéoporotiques ou les
douleurs entraînées, par exemple, par la pathologie discale lombaire.
Les tumeurs osseuses
Qu'elles soient primaires ou
secondaires les lésions osseuses cancéreuses restent les premières causes de
survenue de douleurs.
Etiologies :
* les lésions rachidiennes
* les lésions de la base du
crâne
* les compressions ou
infiltrations des structures nerveuses
- l'atteinte du plexus
brachial
- l'atteinte du plexus
lombaire
- les atteintes du système
nerveux central
Les douleurs abdominales
L'étiologie des douleurs
abdominales peut être extra ou intra-abdominale :
- une cause intra-abdominale
entraîne une douleur de topographie imprécise qui est référée sur la paroi
abdominale.
- une lésion intra-abdominale
peut être responsable d'une douleur référée qui est située dans une autre
région (par exemple, une douleur scapulaire peut être causée par une irritation
diaphragmatique).
Infiltration et occlusion
des vaisseaux sanguins
L'infiltration des vaisseaux
sanguins par les cellules tumorales est responsable de lymphangites
périvasculaires et de vasospasmes qui produisent des douleurs diffuses,
d'intensité progressive, à type de brûlure, qui ne sont ni radiculaires ni
métamériques.
La nécrose, l'inflammation
et les ulcérations des muqueuses
La nécrose avec ses
conséquences inflammatoires, l'infection et les ulcérations en rapport avec la
lésion cancéreuse elle-même va être la cause de douleurs très intenses (cancers
de la sphère ORL, du tube digestif et de l'appareil génito-urinaire).
Etiologies :
Les douleurs
post-chimiothérapiques
. les neuropathies
périphériques
· les mucites
· les douleurs zostériennes
et post-zostériennes
· les complications des
corticoïdes
l'ostéonécrose aseptique
les fractures pathologiques
le pseudorhumatisme
Les douleurs
post-radiothérapiques
· les myélopathies
post-radiques
· l'ostéoradiornécrose
· les plexites post-radiques
plexus brachial
plexus lombaire
· les tumeurs neurogéniques
radio-induites
Les douleurs
post-chirurgicales
· les douleurs
post-thoracotomie
· les douleurs
post-mastectomie
· les douleurs d'amputation
les douleurs de moignon
les douleurs de membre
fantôme
Etiologies :
Les douleurs préexistantes
Les affections rhumatismales
Les séquelles traumatiques
La douleur du cancer reste un
problème de santé publique même si 50% des cancers sont guérissables et si une
grande majorité de malades peut actuellement être soulagée. C'est dans un contexte
de souffrance globale qu'évoluent les syndromes douloureux en cancérologie, les
origines somatique et psychique s'intriquant étroitement dans la plainte
douloureuse. Une prise en charge globale, incluant une approche psychosomatique
s'impose, dominée par l'écoute du patient, alliée à des techniques
thérapeutiques bien codifiées.
Dr. M. LUU, Dr. F. BOUREAU
Centre d'Evaluation et de
Traitement de la douleur - Hôpital Saint Antoine - Paris
L'objectif d'une évaluation
est d'aboutir à une quantification chiffrée reflétant l'intensité du phénomène
étudié. Dans le cas de la douleur, les difficultés proviennent de la nature
subjective du phénomène et du fait que plusieurs niveaux d'évaluation peuvent
s'envisager.
On peut en effet chercher à
mesurer globalement la douleur (ou son soulagement). Mais à un degré de plus,
il peut être utile d'apprécier sélectivement les différents facteurs physiques
et psychologiques contribuant à la douleur. S'il y a un réel besoin pour les
méthodes standardisées, celles-ci ne sauraient en rien dispenser de l'approche
clinique habituelle du malade douloureux. Au contraire, les méthodes standardisées
sont des instruments tout à fait complémentaires à la pratique clinique
usuelle. Dans ce processus d'évaluation, l'infirmière a un rôle essentiel du
fait sa relation privilégiée avec le malade : la fréquence des contacts
facilitera le repérage d'une douleur et l'évaluation de son intensité.
On a longtemps considéré que
la douleur ne pouvait se mesurer. Si l'on accepte que ce que dit le malade ne
doit pas a priori être mis en doute, le problème posé rejoint celui de
l'évaluation d'autres phénomènes subjectifs comme l'anxiété ou la dépression.
Les méthodologies proposées visent à standardiser au mieux les conditions de
recueil de l'information. Mais bien entendu, le degré de mesure d'un phénomène
psychologique ne peut prétendre atteindre celui des phénomènes biologiques
(mesure de pression artérielle ou de la température par exemple).
Si l'on se réfère à la
définition de la douleur , il apparaît clairement que le phénomène à mesurer
est non seulement psychologique mais également complexe, faisant intervenir des
composantes sensorielles, affectives, cognitives et comportementales. Chez
l'homme malade, les seules informations disponibles reflétant la douleur
demeurent le rapport verbal du patient ou l'observation de son comportement.
Les méthodes du type de celles utilisées en psychologie peuvent malgré tout
être appliquées à la douleur sous la forme de questionnaires et d' échelles.
Disposer de méthodes fiables
pour évaluer et explorer la douleur clinique est une nécessité pour la pratique
médicale quotidienne. Chez un patient, les prises de décisions dans l'escalade
des traitements symptomatiques analgésiques possibles reposent pour une large
part sur une appréciation satisfaisante tant quantitative que qualitative de la
douleur.
Quelle que soit l'étiologie,
on constate d'importantes variations interindividuelles des plaintes ou du
handicap. A priori il n'existe pas de relations simples ni entre le stimulus
causal et l'expérience globale de la douleur, ni entre les différentes
dimensions qui la constituent. Ainsi certains patients peuvent adopter des
attitudes stoïques : malgré une douleur importante perçue aucun comportement de
douleur n'est manifesté. A l'inverse, certains patients manifestent des
comportements douloureux exagérés par rapport à la cause identifiée. Cette
complexité doit être reconnue.
Plusieurs méthodes
d'évaluation de la douleur répondant à certains critères rigoureux (validité,
fidélité et sensibilité) sont disponibles. Elles ne sont pas équivalentes. En
fonction de leurs avantages et inconvénients respectifs, certaines échelles
permettent de mieux répondre à certaines questions posées.
Ces échelles se proposent
d'apprécier globalement l'intensité de la douleur ou son soulagement : échelle
verbale simple (EVS), échelle numérique ( EN), échelle visuelle analogique
(EVA). Elles sont qualifiées d'unidimensionnelles ou de globales dans la mesure
où , issues plus ou moins implicitement de conceptions assimilant la douleur à
une sensation simple, elles se présentent comme des échelles susceptibles
d'apprécier une " intensité ". Utilisées directement par le patient
pour décrire sa douleur, ce sont des échelles d'auto-appréciation.
Les échelles globales ont
l'avantage commun de permettre des mesures rapides, répétées, intéressantes
pour étudier l'évolution dans le temps d'un effet analgésique. Si les patients
comprennent facilement l'EVS et l'échelle numérique, la compréhension de l'EVA
est moins immédiate, car elle réclame des capacités d'abstraction que ne
possède pas tous les sujets, en particulier les personnes âgées.
Quelle que soit l'échelle,
des consignes standardisées permettent de réduire le nombre de patients ne
pouvant répondre et de prévenir des réponses inappropriées.
Il est clair qu'une réponse
sur ce type d'échelle décrit imparfaitement la complexité de la symptomatologie
douloureuse. Un score élevé peut traduire un niveau important de douleur, mais
aussi une attitude visant à faire reconnaître sa douleur, une anticipation
anxieuse face à une évolution incertaine, une mauvaise tolérance à la
persistance mal expliquée de la douleur... La construction de ce type d'échelle
ne peut rendre compte des différents facteurs susceptibles d'être impliqués.
Plusieurs types
d'informations sont apportés par la description spontanée des patients.
Certains noms ou adjectifs qualificatifs possèdent une valeur d'orientation
diagnostique. Le vocabulaire utilisé implique également un certain niveau
d'intensité de douleur. La description ne se limite pas aux seuls aspects
sensoriels, mais expriment aussi la répercussion affective de la douleur qui
peut être gênante, insupportable, angoissante, déprimante ou suicidaire...
A partir de ces observations,
on a pu évaluer non seulement la globalité de l'expérience douloureuse, mais
aussi ses dimensions respectivement " sensorielle " et "
affective ". C'est ce que Melzack à réalisé avec le questionnaire d'adjectifs
: Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ).
Le QDSA (Questionnaire
Douleur Saint-Antoine) est une adaptation française du MPQ, réalisé en
utilisant une méthodologie similaire à celle de Melzack et Torgeson pour le
MPQ. Le questionnaire obtenu comporte 61 qualificatifs répartis en 17
sous-classes, 9 sensorielles, 7 affectives et 1 évaluative. Après avoir
sélectionné le terme le mieux adapté dans une sous-classe, le patient peut
pondérer son jugement grâce à une échelle de 0 à 4. On peut ainsi calculer un
score par somme des notes données par le patient. Seul le mot le plus exact
dans une sous-classe est retenu pour le calcul du score. Une forme abrégée
vient d'être mise au point.
Les questionnaires
d'adjectifs sont plus complexes que les échelles globales. Ce sont actuellement
essentiellement des outils de recherche. Leur avantage est d'offrir la
possibilité d'une évaluation à la fois quantitative et qualitative, en
particulier de la composante affective et sensorielle de la douleur. Ils ne se
prêtent pas à des mesures répétées.
En revanche, ils sont adaptés
à des passations plus espacées à plus long terme, comme cela devient nécessaire
pour la douleur chronique. L'inconvénient des évaluations par questionnaires
est de reposer sur le langage et de ce fait de dépendre du degré d'aptitude
verbale du sujet.
Les répercussions d'une
douleur sur le comportement ou d'une façon générale sur la " qualité de
vie " sont des indices supplémentaires pour évaluer la sévérité d'une
tumeur.
Dans la douleur aiguë,
l'appréciation du comportement peut s'avérer utile lorsque le rapport verbal
est difficile à recueillir (réveil post-anesthésique, accouchement...).
Dans les douleurs chroniques,
l'appréciation du retentissement de la douleur sur le comportement de
l'individu est particulièrement importante à considérer. Lorsque l'on étudie
les effets à long terme d'un traitement analgésique symptomatique,
médicamenteux ou non, (neurochirurgie, rééducation, thérapeutiques
comportementales...), il est particulièrement important que le résultat final
s'apprécie non seulement au soulagement de la douleur perçue, mais aussi aux
modifications observées dans le comportement quotidien du patient. Pour éviter
que l'observateur décide de façon arbitraire, si une douleur est plus ou moins
intense, plus ou moins exagérée, plus ou moins invalidante, il lui faut
disposer d'indices objectifs, reproductibles, fidèles d'un observateur à
l'autre.
Diverses manifestations
comportementales observables peuvent servir d'indices objectifs pour apprécier
la sévérité d'une douleur. Diverses échelles sont disponibles. On peut citer
les trois échelles comportementales de Bourrhis et coll. chez le patient
cancéreux et hospitalisé qui permettent d'apprécier la fréquence des plaintes
et l'envahissement du langage, le retentissement sur les activités, la demande
d'antalgiques.
Chez les patients douloureux
chroniques, ambulatoires, l'importance du retentissement sur l'ensemble des
activités quotidiennes est un indice précieux pour apprécier le degré de
sévérité d'une douleur. Ces modifications peuvent être appréciées grâce à un
questionnaire explorant les répercussions sur les activités, le sommeil, le
moral... Chaque limite apportée par la douleur dans la vie courante traduit un
degré supplémentaire d'handicap et d'altération de la qualité de vie.
Dr. P. FARGEOT
Centre Georges François
Leclerc - Dijon
" Sois sage, Ô ma
Douleur, et tiens tois plus tranquille.
Tu réclamais le Soir ; il
descend ; le voici :
.......
Et comme un long linceul
trainant à l'Orient,
Entends, ma chère,
entends, la douce nuit qui marche."
Charles Baudelaire -
Recueillement 1861
Ces quelques vers de Ch.
Baudelaire inspirés par une affection non cancéreuse, me semblent pourtant
illustrer parfaitement le problème des douleurs néoplasiques et de leurs
traitements : rendre la douleur plus sage par les thérapeutiques antalgiques,
plus tranquille par les moyens spécifiques antitumoraux sans perdre de vue le
caractère encore trop souvent palliatif avec le spectre d'une fin de vie qu'il
faut s'attacher à rendre plus douce.
Dans la classification du
Mémorial Cancer Center de New York, les traitements spécifiques peuvent
s'appliquer comme dans toute autre pathologie aux douleurs aigues et chroniques
d'origine tumorale. Dans les autres situations de douleurs pré-existantes
associées, d'algies chez les toxicomanes porteurs de cancer ou au stade
terminal c'est l'analyse fine sémiologique qui devra déterminer la place des
traitements étiologiques.
La place des moyens
spécifiques étiologiques, reste primordiale comme l'est celle d'une
thérapeutique anti-angineuse spécifique au cours d'une crise d'angor ou d'un
infarctus. Il faut toutefois reconnaitre que la maladie cancéreuse a sa
spécificité de part son caractère "long et douloureux" selon l'adage
classique et qu'à la phase chronique il importe de tenir compte au delà de la
simple douleur de ce qu'il est convenu d'appeler la qualité de vie en sachant
que bien souvent la "quantité de vie" n'est, elle, que peu modifiée
par nos traitements à cette phase.
- En 1990 un rapport de l'OMS
fait état de 70 millions de nouveaux cas de cancer par an dans le monde, 5
millions de décès par an et 14 millions de cancéreux dont 4 millions ont eu
affaire à des douleurs en sachant qu'environ la moitié sont soulagées.
- En 1979 Foley estimait que
30 % des cancéreux souffrent de douleurs mais il faut surtout retenir que les
algies les plus préoccupantes et fréquentes surviennent au stade terminal (60 à
87 % selon Bonica en 1980).
- La fréquence des douleurs
en fonction des cancers fait apparaitre que les lymphomes et leucémies sont peu
générateurs de douleurs (20 % et 5 %) alors que les sarcomes osseux (85 %), les
cancers O.R.L. (80 %), les cancers génito-urinaires masculins (75 %) surtout
prostatiques et féminins (70 %) surtout ovaire et utérus ainsi que mammaires
(58 %) et bronchiques (45 %) s'associent souvent à des douleurs, surtout au
stade métastatique.
- La sévérité de la douleur
évaluée sur une échelle de 0 à 10 chez 667 patients (Dant 1982) est plus
importante en cas de métastase avec quelques exceptions notamment pour les
cancers pelviens.
- En situation métastatique,
les cancers les plus douloureux sont le sein (34 %), la prostate (34 %),
l'ovaire (31 %), le colon-rectum (21 %), l'utérus (20 %).
- Enfin, la douleur a un
retentissement important sur la qualité de vie puisqu'elle diminue l'activité
dans 49,5 % des cas, gène la marche (30 %), empêche l'activité professionnelle
(49 %) altère les relations sociales (35 %) perturbe le sommeil (56 %) et rend
la vie pénible (55 %).
LES MOYENS THERAPEUTIQUES
SPECIFIQUES
1 - LA CHIRURGIE peut avoir
des effets antalgiques évidents lorsqu'il s'agit de réduire, consolider une
fracture, un foyer menaçant de tassement.
D'autres gestes tels qu'une
dérivation digestive ou urinaire peuvent soulager des douleurs viscérales. Les
gestes dits de propreté n'ont par contre pas toujours un effet antalgique. Une
décompression (laminectomie) ou une dérivation du liquide céphalo-rachidien
peuvent avoir des effets antalgiques trés appréciés en cas de compression
médullaire ou d'hypertension intra-cranienne notamment par lésion de la fosse
cérébrale postérieure.
Il faut également signaler la
chirurgie hormonale qui se rapproche des traitements médicaux du même type.
2 - LA RADIOTHERAPIE, arme
essentielle dans le traitement des cancers, intervient le plus souvent en
adjuvant de la chirurgie en prévention de rechutes locales douloureuses.
Son utilisation est justifiée
lorsque :
* la tumeur est radiosensible
* les volumes à irradier sont
limités et accessibles à une dose efficace.
En traitement curatif de
douleur:
- la radiothérapie externe a
un effet antalgique notable même sur des volumes importants mais de durée
limitée.
Les appareillages modernes
(CO60, accélérateur et irradiation multifaisceaux) permettent de modifier
l'administration avec des énergies plus importantes et des séances moins
nombreuses (hypofractionnement) qui ont un impact immédiat sur le soulagement
et les moindres déplacements.
Les limites de la technique
tiennent : aux doses limitées acceptables pour l'organe irradié, bien souvent à
l'impossibilité de ré-irradier un territoire, à la radiosensibilité relative de
certaines tumeurs (sarcomes) mais aussi au caractère souvent diffus des
douleurs qui obligent à des champs multiples et étendus dont le retentissement
hématopoïéique est notable ce qui peut obèrer la réalisation d'une
chimiothérapie ultérieure.
- la radiothérapie
interstitielle et surtout endocavitaire peut rendre service dans des situations
palliatives mais l'effet recherché n'est pas spécifiquement antalgique
(récidive endo-luminale de cancer bronchique ou oesophagien).
- La radiothérapie
métabolique a ses indications spécifiques dans les métastases de cancer
thyroïdien différencié fixant l'iode 131 et maintenant dans des lésions
osseuses avec forte activité ostéoblastique. Bien qu'il ne s'agisse pas à
proprement parler d'un traitement étiologique le Strontium (Métastron) peut
apporter une Sédation douloureuse osseuse dans 60 % des cas avec des durées de
3 à 7 mois et des effets hématologiques acceptables surtout lorsqu'il s'agit de
traiter des lésions peu chimiosensibles.
3- LES TRAITEMENTS MEDICAUX
SPECIFIQUES : sont représentés par la chimiothérapie, l'hormonothérapie et les
nouvelles biothérapies. Il faut toutefois mentionner d'autres thérapeutiques
qui ont des indications spécifiques pour des douleurs cancéreuses sans être
anti-tumorales ; il s'agit par exemple des diphosphonates, des
anti-inflammatoires non stéroidiens (action anti-prostaglandines) et d'autres
molécules plus spécifiques comme la Somatostatine pour les syndromes
carcinoïdes.
Les traitements médicaux
antitumoraux ont pour avantage d'être systémiques et donc de traiter
simultanément plusieurs cibles tumorales responsables de douleurs.
Leurs inconvénients sont
aussi bien connus :
- toxicités parfois
douloureuses même lorsque des thérapeutiques d'appoint (chimio-protecteurs,anti-infectieux,facteurs
de croissance, anti-anémiques, anti-viraux..) ont fait preuve de leur
efficacité.
- durée de prescription
parfois limitée par les toxicités mais aussi l'acquisition de résistance avec
échappement tumoral.
Aussi la prescription d'un
traitement antitumoral doit elle prendre en compte de nombreux facteurs qui
tiennent au patient et à sa tumeur:
- Les facteurs patients sont
: l'état général, l'âge, les constantes biologiques, le consentement.
- Les facteurs tumoraux sont:
la chimio-hormonosensibilité, la topographie des cibles à traiter, les
thérapeutiques antérieures (chirurgie, radiothérapie, chimio ou hormonothérapie
antérieure) qui peuvent être des causes de mauvaise efficacité et et de
résistance.
L'appréciation de ces
différentes composantes conduit à fixer des objectifs qui peuvent être curatifs
ou palliatifs.
a) - La
chimio-hormonosensibilité des tumeurs:
On peut différencier 3 grands
groupes:
- les cancers trés
chimio-hormonosensibles pour lesquels le traitement médical est sauf cas
particulier indispensable pour assurer la guérison : les tumeurs germinales
gonadiques ou non, les leucémies aigues, les tumeurs pédiatriques, les
lymphomes Hodgkiniens ou non...
- les cancers moyennement
chimio-hormonosensibles pour lesquels la prescription est associée le plus
souvent à des effets antitumoraux importants et durables aussi bien en phase
curative que palliative: cancers du sein, de la prostate , cancers du poumon à
petites cellules, gastro-intestinaux, gynécologiques, urinaires...et enfin
- les cancers peu sensibles
pour lesquels des progrès sont encore indispensables car la réponse tumorale
est faible et la palliation obtenue de qualité insuffisante même si elle n'est
pas nulle: oesophage, poumon non à petites cellules, mélanome, rein, pancréas ,
foie...
Il faut remarquer que cette
classification repose essentiellement sur des critères d'efficacité
anti-tumorale observés statistiquement et qu'il reste trés difficile pour une
tumeur donnée de connaître sa sensibilité au traitement? excepté pour les
tumeurs hormonodépendantes où la notion de récepteurs hormonaux est un facteur
prédictif majeur. On peut aussi regretter que trés peu d'études se soient
attachées à utiliser d'autres critères sur la qualité de vie.
b)- Les objectifs fixés :
- En situation curatrice même
lorsqu'une tumeur est à un stade avancé il est trés difficile de renoncer
complètement à une thérapeutique spécifique et la plupart du temps la
prescription d'un traitement étiologique ne se discute pas malgré les effets
potentiels toxiques. Chez de tels patients malgré un état général parfois
précaire on peut en effet obtenir une cédation complète des phénomènes algiques
mais aussi une véritable guérison.
- En situation palliative
c'est à dire lorsqu'il n'existe aucun espoir de véritable guérison la
prescription de ces thérapeutiques doit prendre en compte le pronostic spontané
et l'amélioration espérée immédiate ou retardée de la qualité de vie et bien
sûr des éventuelles douleurs qui l'altérent. Les critères de jugement actuels
sont ici insuffisamment adaptés: ils considèrent en effet uniquement les effets
de régression objective tumorale et de survie sans tenir compte des effets
subjectifs sur la douleur et la qualité de vie. Il existe certe une corrélation
entre ces deux types de critères mais comme l'a dit Tannock il nous faut
traiter le patient et pas seulement sa tumeur. A l'heure actuelle trés peu de
publications sur des traitements en phase avancée font état des effets
antalgiques ou sur la qualité de vie.
Pourtant depuis longtemps les
cancérologues avaient observé des effets antalgiques de chimiothérapie dans des
cancers avancés du sein, du poumon ou des tumeurs digestives sans qu'il existe
de régression objective des tumeurs selon les critères de l'OMS. Des tentatives
d'explication ont pu être fournies: ainsi les cellules tumorales bien que
survivantes souffriraient du traitement et secréteraient moins de substances
agressives responsables de douleurs, la chimiothérapie diminuerait aussi la
composante inflammatoire péri-tumorale faite de granulocytes, lymphocytes
macrophages qui produisent des molécules responsables de douleurs. On sait que
le Méthotrexate utilisée aussi dans les polyarthrites diminue la production
d'Interleukine 1, de leucotriènes et de prostaglandines dont le rôle est de
mieux en mieux connus dans les phénomènes algiques. Enfin l'altération des
conductions nerveuses souvent produites par les antimitotiques pourraient aussi
diminuer la conduction de la douleur au niveau des centres corticaux.
c)- Les cibles traitées:
On a longtemps dit que
certains territoires constituaient des sanctuaires où les médicaments
pénétraient de manière insuffisante comme par exemple le cerveau où la barrière
hémato-encéphalique était un obstacle. Ceci est une réalité en l'absence de
tumeur mais devient trés discutable lorsqu'une tumeur ou une métastase se
développe: il existe alors une altération de la membrane vasculaire et la
plupart des antimitotiques peuvent exercer leur effets.
Plus préoccupante est la
notion de chimio ou hormonorésistance dont les causes sont multiples:
l'importance de la tumeur elle même, la chirurgie antérieure, la radiothérapie
et les traitements médicaux eux mêmes.
Les taux de réponse objective
à une chimiothérapie en situation métastatique varient de 50 à 80% avec 10 à
20% de réponse complète. En cas de métastase osseuse exclusive les taux de
réponse objective sont souvent très bas de l'ordre de 10-15% alors que plus de
50% des patientes ressentent une diminution ou une disparition de leurs
douleurs (40 à 90%) pour une durée de 8 à 10 mois mais sans modification de la
survie globale.
Une étude randomisée de
Coates publiée dans le New Engl J. Med 1987 a étudié l'intérêt d'une chimiothérapie
continue versus des traitements de 3 cycles lors des évolutions chez des
patientes métastatiques de cancer du sein: les traitements étaient dans les 2
bras des associations adriamycine, Cyclophosphamide ou CMFP. Les résultats
évalués sur les critères objectifs habituels de taux de réponse ou de survie
sans évolution sont meilleurs pour la chimiothérapie continue mais l'auteur
souligne que l'étude de qualité de vie de ces patientes révéle aussi un
bénéfice pour la chimiothérapie continue.
Tannock en 1988 a également
publié une étude randomisée dans le cancer du sein métastatique en comparant
deux modalités de doses du CMF: haut versus faible dosage. Il observe en termes
d'efficacité objective un bénéfice dans le bras traité avec le CMF haut dosage
mais surtout l'étude de qualité de vie révèle que malgré les effets secondaires
du traitement les patientes ont une meilleure qualité de vie dans le bras à
haut dosage.
Glimelius a publié récemment
dans Ann. of Oncol. en 1995 une étude coût-efficacité de la chimiothérapie
palliative dans les cancers gastro-intestinaux:. 61 patients (18 estomac, 22
pancréas, 21 colon-rectum) ont été randomisés entre soit une chimiothérapie
avec soins palliatifs soit les "Best supportive Care" c'est à dire
les meilleurs soins palliatifs seuls. Pour ce 2° bras il était possible de
re-prescrire secondairement une chimiothérapie si la palliation était
insuffisante.
L'étude de qualité et de la
"quantité"de vie révèle une amélioration de 58% pour le groupe
chimiothérapie et 29% pour le groupe soins palliatifs seuls. La survie est de 9
mois pour le bras chimiothérapie versus 4 mois. Cet effet est retrouvé
significatif pour les cancers gastriques (10 mois versus 4 mois) alors qu'il ne
l'est pas pour les cancers du colon-rectum ( 12 versus 6 mois) et pancréatiques
( 8 versus 5 mois). Le coût moyen de tous les soins médicaux est de 50% plus
élevé dans le bras chimiothérapie mais compte tenu d'une survie plus longue ce
coût rapporté au coût moyen par jour est identique dans les 2 bras.
Au total en dehors des
situations curatrices où les traitements spécifiques ont un rôle majeur pour
assurer non seulement un effet antalgique mais aussi la guérison même dans des
stades trés avancés, les traitements antitumoraux ont leur place dans les
situations palliatives. Il importe toutefois de prendre en compte non seulement
les effets anti-tumoraux objectifs mais aussi les effets subjectifs tels que l'antalgie
qui contribuent à l'amélioration de la qualité de vie. Ces nouveaux critères
seront indispensables pour juger valablement des intensifications
thérapeutiques qui sont maintenant proposées dans des situations de cancers
trés avancés
" Douleur toujours
nouvelle pour celui qui souffre et qui se banalise pour l'entourage.Tous s'y
habitueront excepté moi."
A. Daudet . Journal. "
La Doulou".
Dr. C. MINELLO
Unité de diagnostic et de
traitement de la douleur Centre Georges François Leclerc - Dijon
Depuis 10 ans, les progrès
réalisés dans le traitement du cancer ont augmenté sensiblement les espoirs de
guérir cette maladie. Parmi les symptômes inhérents au cancer, la douleur est
redoutée par les patients et leur famille. Indépendamment de la phase terminale
reconnue comme douloureuse dans trois quarts des cas, tous les malades
cancéreux subissent une ou plusieurs douleurs violentes ou modérées, durables
ou brèves pendant leur maladie. La douleur est un fait oncologique, elle est
indissociable du traitement anticancéreux proprement dit, et doit être
recherchée et traitée.
Malheureusement, en raison de
barrières psychologiques mal expliquées, la douleur a été, jusque dans les
années 80, mal prise en charge. C'est pendant la dernière décennie en effet
qu'apparaissent les premiers consensus sur le traitement de la douleur. En
1984, se tient à Genève une réunion de l'O.M.S. centrée sur le problème de la
douleur cancéreuse. Elle aboutit à un consensus, publié en 1986 et réactualisé
en 1990, connu sous le nom d'échelle de l'O.M.S.
On peut distinguer deux
modalités thérapeutiques, les traitements oncologiques (chirurgie,
radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie) qui ne seront pas traités ici,
et les traitements antalgiques médicamenteux.
L'échelle de l'O.M.S.,
méthode simple, validée et efficace pour assurer une prise en charge de la
douleur cancéreuse, comporte trois paliers associant chacun des analgésiques de
puissance progressive et des traitements adjuvants (corticoides,
antidépresseurs, anxiolytiques), potentialisateur de l'action du traitement
antalgique. Le niveau 1 est représenté par les antalgiques dits périphériques,
ou plutôt non opioides, une partie des propriétés analgésiques de ces produits
étant liée à une action centrale; le niveau 2 est celui des morphiniques
faibles, et le niveau 3 celui des morphiniques forts.
Le passage d'un palier au
palier supérieur est motivé par l'échec avéré d'un analgésique du palier
précédent correctement prescrit, administré et métabolisé. L'association
d'antalgiques de même niveau ne se justifie pas, mais on peut associer deux
traitements de palier différent. En cas de changement de molécule ou de voie
d'administration, il faut tenir compte des équivalences entre analgésiques, et
respecter les facteurs de correction d'une voie à l'autre.
Identifier le type de douleur
: les douleurs par excès de nociception sont morphino-sensibles, et répondent
aux analgésiques périphériques et centraux, alors que les douleurs par
désafférentation sont peu morphino-sensibles, et relèvent d'autres
thérapeutiques.
Prévenir la douleur et la
contenir sur tout le nycthémère : il n'y a pas de place pour une prescription à
la demande, une douleur chronique impose un traitement continu afin d'éviter
toute résurgence aiguë. L'intervalle de prise dépendra des données
pharmacologiques du produit utilisé.
Utiliser les voies
d'administration les plus simples : la voie orale ou sublinguale sera
privilégiée afin de préserver l'indépendance et l'autonomie du patient.
Prévenir les effets
secondaires afin d'éviter le non-respect de la prescription par le patient.
Evaluer fréquemment les
résultats et adapter la posologie en fonction de l'efficacité obtenue, de
l'évolution de la maladie, des traitements adjuvants associés; avant tout
changement vérifier que l'ordonnance a été bien comprise et respectée.
Connaître les interactions
médicamenteuses et les précautions d'emploi dues au terrain: les psychotropes
potentialisent les effets sédatifs des morphiniques; l'âge avancé,
l'insuffisance hépatique, respiratoire ou rénale ne sont pas des
contre-indications des morphiniques, mais nécessitent une adaptation des doses
et une surveillance plus étroite.
Le paracétamol (antalgique
antipyrétique et non anti-inflammatoire) est le médicament de référence de la
classe du fait de son efficacité et surtout de sa parfaite tolérance; les
éruptions cutanées sont rares, les accidents hématologiques exceptionnels. La
toxicité hépatique ne s'observe qu'en cas de surdosage.
Les effets secondaires
mineurs (flatulence, épigastralgies...) ou sévères (hématémése, rectorragie...)
et les nombreuses interactions médicamenteuses des antalgiques antipyrétiques
et anti-inflammatoires (acide acétyl salicylique, diflunisal et AINS) en
limitent fortement leurs indications. Reste néanmoins celle du traitement de la
composante inflammatoire de la douleur et des algies osseuses.
La floctafénine (Idarac*),
antalgique pur, ne doit plus être utilisée car responsable de réactions
allergiques graves, de tubulopathie réversible, et de toxicité hépatique. Pour
mémoire, la glafénine (Glifanan*, Privadol*, Adalgur*) et la clométacine
(Dupéran*) faisaient parties de cette classe médicamenteuse et ont été retirés
du marché.
Les antalgiques à base de
noramidopyrine sont de moins en moins prescrits en raison de leurs nombreux
effets secondaires: manifestations cutanées de gravité variable allant de
l'urticaire au syndrome de Lyell, bronchospasme, hypotension en cas d'injection
intraveineuse rapide, mais surtout agranulocytose grave et imprévisible,
parfois mortelle.
L'action analgésique des
opiacés résulte de l'occupation de récepteurs spécifiques localisés au niveau
médullaire et cérébral. Suivant leur activité sur les divers types de
récepteurs, on peut classer les morphiniques en 4 catégories, les agonistes
purs (Opium, Codéine, Dihydrocodéine, Dextropropoxyphène, Morphine,
Dextromoramide, Péthidine, Fentanyl), les antagonistes purs (Naloxone ou
Narcan*), les agonistes partiels (Buprénorphine), et les agonistes-antagonistes
(Pentazocine ou Fortal*, Nalbuphine ou Nubain*).
Les effets secondaires des
morphiniques et leurs traitements doivent être connus, car ils sont souvent
source de la non-observance des prescriptions :
- dépression respiratoire :
le risque est quasi nul dans le contexte du traitement chronique de la douleur
cancéreuse, cette dernière étant un antagoniste naturel des effets dépresseurs
de la morphine.
- somnolence et sédation : se
manifestent surtout en début de traitement, peuvent se prolonger pendant une
quinzaine de jours, et sont souvent dues à une récupération de la dette de
sommeil. L'apparition d'une sédation doit faire rechercher l'adjonction d'un
traitement adjuvant potentialisant l'effet sédatif, l'apparition d'une
insuffisance rénale ou hépatique, l'existence d'une métastase cérébrale, avant
d'incriminer la dose de morphine.
- effets psychodysleptiques :
cauchemars, agitation, désorientation, trouble du comportement sont rares, mais
imposent parfois une diminution des posologies, voire l'arrêt du traitement.
- convulsions : à très forte
dose, les morphiniques peuvent donner des myoclonies, qui répondent bien aux
anticonvulsivants.
- rétention d'urine:
fréquente en traitement aigu, elle est rare en chronique, mais impose parfois
un sondage permanent chez le sujet prostatique.
- vertiges: en début de
traitement seulement, traités efficacement par la Marzine* ou la Dramamine*.
- prurit, hypersudation,
bouche sèche : rares, mais très gênants pour le patient, imposent parfois
l'arrêt du traitement.
- nausées, vomissements :
très fréquents (1/3 des patients), surtout en début de traitement, sont bien
combattus par les antiémétiques classiques (Primperan*), ou par les
neuroleptiques phénothiazidiques (Largactil*, Haldol*).
- constipation : si tous les
effets secondaires vus précédemment disparaissent dans la majorité des cas en 2
à 5 jours, la constipation est constante. La prescription prophylactique d'accélérateur
du transit et d'émollients s'impose afin de lutter contre cet effet gênant qui
peut être à l'origine de graves complications (occlusion). L'absence de selles
pendant plus de 3 jours, doit faire rechercher et évacuer un fécalome.
Représentés par les extraits
d'opium (Lamaline*), la Codéine (associée au paracetamol ou à la
noramidopyrine), la Dihydrocodéine (Dicodin*), et le Dextropropoxyphène seul
(Antalvic*), ou en association (Propofan*, Diantalvic*).
Représentés essentiellement
par un produit, la buprénorphine (Temgesic*), agoniste partiel, qui ne doit
jamais être associé à un autre morphinique faible ou fort. Il offre une
analgésie plus puissante que celle des produits à base de codéine ou de
dextropropoxyphène, permettant un palier supplémentaire avant le niveau 3.
L'effet plafond limite son utilisation en cancérologie: au-delà d'une certaine
dose l'effet antalgique n'augmente plus et peut même s'inverser.
Ce sont des agonistes purs,
donc sans effet plafond; la dose nécessaire est celle qui soulage le patient.
Il peut être prescrit par voie orale ou parentérale.
- chlorhydrate de morphine en
solution aqueuse : solution préparée par le pharmacien selon la prescription
médicale (Ex. : potion de St Christopher)
- sulfate de morphine
(Moscontin*, Skenan*) : comprimé à libération prolongée à 10, 30, 60, 100 et
bientôt 200 mg; il ne faut jamais écraser les comprimés de Moscontin*, par
contre il est possible d'ouvrir les gélules de Skenan*.
- dextromoramide (Palfium*) :
sa courte durée d'action et sa dépendance très élevée, la font réserver aux
épisodes aigus surajoutés (pansement, soins d'escarres...).
- chlorhydrate de morphine :
la dose de 24 h est égale à un tiers de la dose orale pour la voie
intraveineuse, et à la moitié de la dose orale pour la voie sous cutanée. Elle
est de préférence administrée en continu, grâce à une pompe, avec ou sans PCA
(Patient Controlled Analgesia).
- péthidine (Dolosal*) :
moins puissant que la morphine, son seul avantage est d'être spasmolytique.
- dextromoramide (Palfium*) :
tout comme la forme orale, il a peu d'indication dans le traitement de la
douleur cancéreuse.
- fentanyl par voie
transdermique : permet une bonne qualité d'antalgie avec une meilleure
tolérance.
La survenue d'effets
secondaires disproportionnés au gain peut obliger à un changement de molécule, de
mode d'administration, de voie d'administration ou même de technique. Il existe
donc un niveau 3+ plus invasif:
- Analgésie médullaire : elle
consiste à injecter la morphine par voie péridurale ou intrathécale, à des
doses respectivement 10 et 100 fois moindre que per os.
- Analgésie par voie
intraventriculaire : par l'intermédiaire d'un cathéter mis en place dans une
corne frontale ventriculaire par voie trans-osseuse, on injecte des doses de
morphine 1000 fois moindre que per os.
- Blocs locorégionaux :
consiste à interrompre la conduction douloureuse en utilisant des agents
neurolytiques (Ex.: bloc coeliaque dans le cancer du pancréas).
En dehors des traitements
adjuvants déjà cités précédemment (corticoides, psychotropes), d'autres
médicaments n'appartenant pas aux grandes familles d'antalgiques périphériques
ou centraux peuvent être prescrits. La calcitonine et les diphosphonates sont
utilisés dans les douleurs osseuses métastatiques, les antispasmodiques peuvent
apporter un certain confort au malade en cas de coliques ou de spasmes
vésicaux.
S'il est extrêmement rare que
des mécanismes psychologiques jouent un rôle dominant dans les douleurs
cancéreuses, l'approche psychologique représente pourtant une part importante
de l'aspect pluridisciplinaire du traitement de la douleur. L'appréciation
d'une douleur cancéreuse ne saurait se limiter au seul "dossier
médical", mais chaque facteur (psychologique, social, économique) doit être
systématiquement analysé en lui-même sans pour autant être isolé des autres.
Cette approche fait appel soit à une psychothérapie, soit à d'autres méthodes
telles que la suggestion, la concentration, la relaxation.
Ces méthodes sont à envisager
conjointement aux techniques pharmacologiques et aux autres méthodes de
traitement de la douleur, sans se substituer à elles. Divers moyens sont à
notre disposition : les courants électriques, les radiations
électromagnétiques, les vibrations mécaniques, la thermothérapie, les massages,
la kinésithérapie, l'acupuncture, la mésothérapie.
Quatre millions de personnes
à travers le monde souffrent chaque jour d'une douleur modérée à sévère à cause
du cancer. Soulager cette douleur est un impératif thérapeutique qui ne devrait
plus connaître d'exception surtout qu'une méthode simple, scientifiquement
éprouvée, suivant une démarche rigoureuse et procédant par paliers successifs,
permet de contrôler environ 90% de ces douleurs.
Dr. DIDI Roy
Centre Hospitalier Spécialisé
La Chartreuse - Dijon
La douleur en cancérologie a
fait l'objet de multiples études épidémiologiques avec pour but la recherche de
l'incidence, la prévalence du processus douloureux, l'appréciation de l'intensité,
des localisations, le retentissement à court et à long terme, de proposer des
thérapeutiques adéquates, pour soulager le patient.
S'il est clair que dans 90 %
des cas les cancéreux souffrent à un stade avancé, 30 % expriment une douleur
sévère ou moyenne à la phase initiale de leur maladie. La douleur est quasiment
constante dans le processus cancéreux. Une bonne prise en charge du patient
aura pour conséquence une amélioration de la qualité de vie et limitera
l'extension carcinogène.
L'étiologie de la douleur
chez le cancéreux est de deux types :
- douleurs liées au cancer
(rôle de la tumeur, son extension loco-régionale, à distance),
- douleurs d'ordre iatrogène.
Le mécanisme
physio-pathologique reste complexe, souvent intriqué dans ses composantes.
On objective la douleur :
- de déafferentation
périphérique,
- centrale,
- par excès de nociception,
- sympathique,
- psychologique.
Le diagnostic étiologique
reste la première stratégie du médecin dans son cheminement intellectuel. Des
progrès chimiothérapiques chirurgicaux immunothérapiques, radiologiques, ont
été accomplis, augmentant ainsi les espoirs dans les différents domaines de la
cancérologie.
Le traitement étiologique
reste l'apanage des équipes sur-spécialisées.
La douleur est un symptôme,
le malade en subit les conséquences sur la sphère intellectuelle, affective,
émotionnelle, sociale, professionnelle et relationnelle.
Ces différentes composantes
de la douleur augurent de la place de choix du médecin de famille dans une
seconde étape thérapeutique, la prise en charge du patient douloureux.
Conduire ce travail dans son
aspect multi-directionnel nécessite une connaissance de la physio-pathologie du
générateur de la douleur pour proposer des antalgiques efficaces, d'autant que
les douleurs de déafférentation ne sont pas sensibles aux antalgiques
périphériques, aux morphiniques.
Le terme de douleurs de
déafférentation me semble restrictif dans le domaine carcinologique, car le
processus lésionnel ne touche pas uniquement le nerf phériphérique, mais
également le système nerveux central. Par ailleurs le mécanisme du Gate
Contrôle décrit dans la corne postérieure de la moëlle, se retrouve également
au niveau du tronc cérébral du thalamus, associé à d'autres mécanismes centraux
biochimiques tel que le contrôle inhibiteur diffus.
La sémiologie de
déafférentation qu'elle soit d'ordre périphérique ou central relève de 2 types
de voies :
- le système lemniscal,
- le système extra-lemniscal.
La topographie douloureuse,
les signes objectifs sémiologiques conduisent à évoquer la localisation
anatomique (tronculaire, radiculaire, plexuel, médulaire, thalamique ou
cortical).
Les éléments sémiologiques de
la douleur neurogène se subdivisent en signes subjectifs et objectifs.
- Dysesthésie : sensation
désagréable,
- Paresthésie :
foumillements,
- Sensation de brûlure :
elles traduisent le fond douloureux continu,
- Décharges électriques :
elles signent les douleurs fulgurantes, en éclair.
- Déficit sensitif sur un
territoire limité à topographie anatomique se traduisant par une anesthésie
douloureuse globale, mais parfois dissociée.
- Allodynie : les
stimulations habituellement non douloureuses le deviennent.
- Hyperpathie : accentuation
du processus douloureux à la stimulation douloureuse.
Cette sémiologie est sensible
aux afférences sensitives et sensorielles. Elle est déclenchée par la somation
spatiale et temporelle. Il s'agit de l'over réaction de HEAD.
Les principes de thérapeutique
médicale sont semblables.
- Les antidépresseurs restent
préconisés sur la douleur continue, diffuse à type de brûlure secondaire à
l'absence de contrôle lemniscal, à l'emballement du système extra-lemniscal.
- Les anti-convulsivants
restent une indication de choix dans les douleurs fulgurantes, les décharges
électriques telles celles apportées dans la névralgie du trijumeau et liées au
processus radiculo-cordonnal.
- Les Gaba-ergiques, tel le
baclophène, ont un impact sur des douleurs spastiques centrales.
La neuro-stimulation
transcutanée est une application directe du principe de GATE CONTROLE, mais ce
mécanisme implique la persistance partielle de voies lemniscales, pour inhiber
le message nociceptif des fibres C.
Tous ces arguments conduisent
à préférer le terme de douleur neuropathique ou douleur neurogène, incluant la
douleur de déafférentation du registre périphérique, et la douleur centrale à
laquelle s'associent la douleur sympathique exclue de cet exposé.
Cet arsenal thérapeutique ne
serait pas complet sans une prise en charge psychologique et spécifique du
patient cancéreux.
On ne saurait comprendre la
douleur de déafférentation sans un bref rappel de la sémiologie de la
sensibilité.
Deux systèmes anatomiques se
partagent la transmission du message nociceptif :
- La voie lemniscale : un
dispositif anatomique à conduction rapide ayant pour rôle de discrimination et
conduisant la sensibilité épicritique et profonde.
- La voie extra-lemniscale,
une véritable alarme, un système de conduction lente, véhiculant la sensibilité
thermique et douloureuse.
Ces deux systèmes restent
particulièrement intriqués. Le système lemniscal joue un rôle inhibiteur sur le
système extra-lemniscal dans la moëlle, le tronc cérébral et le thalamus. C'est
ce qui a été démontré par WALL et MELZACK dans leur théorie du GAte-Control.
Les caractéristiques
subjectives de la douleur neurogène sont les suivantes :
- Les paresthésies : définies
par une sensation désagréable, des fourmillements, sensation de piqure, de
striction, parfois même de ruissellement.
- Les dysesthésies :
perception anormale d'un stimulus cutané.
Ces manifestations pénibles
sont parfois soulagées par le frottement, laissant présager de l'intérêt de la
neuro-stimulation.
- Les douleurs
radiculo-cordonnales s'expriment par des décharges électriques de durée brève,
violenteS, à topographie radiculaire. Cette symptomatologie orientera vers la
prescription d'anti-comitiaux.
- Fond douloureux permanent
Il s'agit d'une douleur
chronique, continue, mal limitée, à type de brûlure, d'arrachement, voir même
de prurit douloureux.
- Allodynie : elle traduit la
douleur déclenchée par une stimulation non nociceptive, l'effleurement cutané
par exemple. Cette sémiologie est renforcée par les stimulations cutanées
spatiales, temporelles, sensorielles, (vision, audition, olfaction).
Ces douleurs laissent augurer
de l'intérêt des psychotropes et en particulier des antidépresseurs.
Les caractéristiques de
l'examen neurologique objectivent les anomalies du système lemniscal, telles la
perte de la position segmentaire, l'astéréognosie, l'altération de la
perception du diapason, l'ataxie, l'abolition des réflexes.
L'anesthésie douloureuse,
l'anesthésie thermoalgique sont des repères du registre extra-lemniscal.
La douleur retentit sur le
psychisme, sur la sphère intellectuelle, et s'exprime par des manifestations
anxieuses, une sémiologie dépressive, des troubles du sommeil, des
modifications de la personnalité et du caractère.
La douleur en cancérologie
s'oriente autour de 2 pôles, le processus tumoral d'une part, les douleurs
iatrogènes d'autre part.
Ce sont des douleurs par
excès de nociception qui ont été traitées précédemment. Il s'agit de douleurs
liées à la compression par des tumeurs, des métastases fréquemment rencontrées
dans les cancers du sein, de la prostate, des poumons. Ce processus expansif
comprime des structures nerveuses de type périphérique, ou central, telles les
m2tastases cérébrales, méningites carcinomateuses, se traduisant par un tableau
d'hypertension ou de syndrome neuro-psychologique.
Eles sont essentiellement de
type déafférentation. On en distingue 3 types:
a) Les douleurs
post-chimiothérapiques:
- Les polyneuropathies
chimio-induites. Le CIS-PLATINE est source de neuropathie sensitive, alors que
la VINCRISTINE déclenche des neuropathies sensitivo-motrices.
La sémiologie se traduit par
l'atteinte bilatérale symétrique des membres inférieurs, déficit moteur,
abolition des réflexes, non perception du diapason et sur le plan subjectif par
des paresthésies, une allodynie, une anesthésie, une hyperpathie. Ces
polyneuropaThies sont doses dépendantes.
- La nevralgie zostérienne :
elle est fréquente chez le cancéreux traité par immunosuppresseur. La douleur
précède le plus souvent l'éruption. Le siège peut être le territoire du
trijumeau de la branche ophtalmique (V1), la région thoracique ou la zone
irradiée. Cliniquement, c'est un fond douloureux permanent à type de brûlure
avec parfois des décharges électriques, une allodynie, une hypoesthésie
cutanée.
b) Les douleurs
post-radiothérapiques
L'irradiation agit sur le
nerf périphérique, la moëlle. Deux tableaux peuvent s'observer :
- myélopathie post-radique
déclenchée par les irradiations sur le médiastin. Les douleurs surviennent 6
mois à un an plus tard, avec parfois apparition d'un véritable syndrome de
BROWN SEQUARD.
- plexites post-radiques:
secondaires à l'irradiation thoracique. Le plexus brachial est le plus souvent
exposé. Il s'agit d'une fibrose des tissus avec lésions nerveuses. Elles
apparaissent plusieurs années après cette irradiation et se traduisent alors
par des paresthésies dans les territoires C5/C6 et diffusées aux territoires
C7/C8/D1 avec abolition des réflexes ostéo-tendineux et déficit moteur.
c/ Les douleurs
post-chirurgicales
Sont habituellement observées
après amputation :
- les douleurs du moignon :
secondaires aux sections nerveuses ou à l'apparition de névrome.
- les douleurs du membre
fantome, véritable algo-hallucinose.
Face à ce patient qui vient
de faire l'objet d'une prise en charge par une équipe spécialisée, le médecin
traitant est alors confronté à la sémiologie douloureuse. Son rôle est de
soulager la souffrance et rester symptomatique dans sa prescription.
Cette attitude conduit alors
à évaluer le processus douloureux, sa topographie, son intensité, son
irradiation, son caractère aigü, chronique, son retentissement à court terme,
long terme, d'évoquer un mécanisme physio-pathologique. La douleur est-elle
liée à un excès de nociception, à une douleur neuropathique ?. L'interrogatoire
s'attachera à rechercher les différents traitements antalgiques efficaces ou
inefficaces, de proposer une stratégie thérapeutique cohérente adaptée aux
connaissances neuro-physiologiques, et apporter toute l'aide nécessaire sur le
plan psychologique à ce patient plongé parfois dans un profond désarroi.
a) Les antidépresseurs
tricycliques
Les douleurs neuropathiques
sont sensibles à l'effet antalgique des antidépresseurs. Ils sont indiqués sur
ce fond douloureux permanent, lié à l'emballement du message nociceptif
véhiculé par les fibres C.
De multiples études contre
placebo en double aveugle ont fait la preuve de l'efficacité des
antidépresseurs sur les douleurs neuropathiques.
L'effet antalgique survient
plus précocemment que l'effet antidépresseur. Par ailleurs cette classe
thérapeutique est efficace sur la douleur à des posologies inférieures à celles
utilisées dans le dépression majeure. Le mécanisme d'action semble modifié par
les neuro-médiateurs tels que l'inhibition de la recapture de la sérotonine, de
la noradrénaline, et la mise en jeu des endorphines.
Les différents études ont
bien montré une amélioration rapide de la perception douloureuse sous antidépresseur
avec amélioration parallèle de la sémiologie dépressive sous-jacente souvent
présente.
Il existe 2 classes
d'antidépresseurs : les tricycliques et apparentés, les antidépresseurs de
nouvelle génération.
a1/ Tricyliques et apparentés
:
- Imipramine (Tofranil ) dosé
à 10, 25 mg,
- Clomipranine (Anafranil)
10, 25, et 75 mg,
- Amitriptyline (Laroxyl)
présenté sous la forme de gouttes à 4%, de comprimés de 25 ou 50 mg.
Il importe de démarrer le
traitement par de faibles doses car les effets secondaires de type atropinique
sont souvent gênants, et peuvent conduire à l'arrêt précoce de la
thérapeutique.
Les doses efficaces varient
d'un sujet à l'autre et des fourchettes assez larges entre 10 et 200 mg peuvent
s'observer.
Le dosage de l'antidépresseur
n'apparaît par un excellent repaire pour la posologie et seule la clinique
devrait guider la thérapeutique. L'augmentation des doses doit être progressive
.
Il importe de respecter les
contre-indications: le glaucome à angle fermé et l'adénome prostatique. Le
patient doit être informé des effets indésirables : bouche sèche, constipation,
troubles de l'accomodation, dysurie, troubles neuro-végétatifs et réactivation
anxieuse.
Des possibilités de
perfusions d'anti-dépressseurs existent, mais doivent faire l'objet de
surveillance en milieu hospitalier ou à domicile.
a2) Anti-dépresseurs de
nouvelle génération
Ils inhibent la recapture de
la sérotonine. Ces drogues ont fait l'objet d'étude contrôlée sur la douleur
mais semblent d'efficacité inférieure aux antidépresseurs précédents.
- fluvoxamine (Floxifral), 50
et 100 mg,
- fluoxétine (Prozac ), 20
mg,
- paroxetine (Déroxat) ,20
mg.
Ces antidépresseurs n'ont pas
d'effets secondaires majeurs, mais peuvent entraîner des nausées, céphalées,
somnolence, perte de poids, anorexie.
Plusieurs hypothèses ont été
évoquées sur l'effet antalgique des antidépresseurs :
- 1ere hypothèse :
l'inhibition de la recapture de la sérotonine ou de la noradrénaline renforçant
l'inhibition liée aux neuro-médiateurs sur la transmission nociceptive spinale,
- 2ème hypothèse :
l'inhibition de la recapture des monoamines renforcerait l'activité des
contrôles inhibiteurs descendants à médiation opiacée
- 3ème hypothèse : l'effet
antalgique des anti-dépresseurs passe par des modifications de la
neuro-transmission centrale et de la sensibilisation des récepteurs (alpha I
adrénergique, et 5 HT1A sérotoninergique), désensibilisation des récepteurs
(alpha II adrénergique et 5 HT2 sérotoninergique)
b) les neuroleptiques
Les neuroleptiques ont fait
preuve de leur utilité dans les douleurs neuropathiques souvent en association
avec les antidépresseurs tricycliques. On utilisera de préférence des
neuroleptiques sans effets extra-pyramidaux majeurs.
- Lévopromazine (Nozinan) 2
mg, 25 mg, 100 mg, gouttes à 4 %
- Cyamemazine (Tercian), 25
mg, 100 mg, gouttes à 4 %
Les effets indésirables se
traduisent par des troubles neuro-végétatifs, aménorrhée, galactorée,
somnolence, dyskinésie.
Les doses préconisées
s'orientent entre 25 et 200 mg.
c) Les benzodiazépines
- Clonazepam (Rivotril) 2 mg,
gouttes à 0,25 % (1 goutte = 0,1 mg), puissant anticonvulsivant et sédatif avec
un effet myorelaxant.
Les effets indésirables sont
la somnolence, l'amnésie antérograde et parfois l'incoordination motrice.
d) Les anti-spastiques
gabaergiques
- le Baclofène (Lioresal) 10
mg, c'est un gabaergique qui inhibe la libération d'acides aminés excitateurs.
Son action anti-nociceptive est démontrée en atténuant les contractures
spastiques douloureuses.
Ils ont une indication de
choix sur la douleur radiculo-cordonnale, sur les décharges fulgurantes en
éclair :
- carbamazépine (Tégrétol )
200 mg, suspension 2 % , cuillère dose 100 mg
Le traitement de choix reste
la névralgie du trijumeau. On l'utilise à la dose de 400 mg à 1 g par jour. Il
doit être proposé à des doses faibles pour ne pas être abandonné trop
rapidement, en augmentant progressivement la posologie. Les effets indésirables
sont la somnolence, le risque d'agranulocytose, et de réactions allergiques
- acide valproïque (
Dépakine), 200, 500, chrono-500, buvable 200 mg/ml, a fait sa preuve d'une
efficacité sur la douleur fulgurante. Parmi les effets secondaires, les
troubles digestifs sont au premier plan. Le risque majeur est la thrombopénie
surtout à dose élevée, avec un risque non négligeable de confusion mentale. Il
est préconisé à des posologies de 500 à 1500 mg.
- phénytoine (Di hydan), 100
mg. Il a montré un effet bénéfique sur la douleur, lors d'essais contrôlés
contre placébo. Il est prescrit à des doses de 100 à 400 mg. Les conséquences
peuvent être digestives, buccales (hyperplasie gingivale), hématologiques
(thrombocytopénie) et l'ataxie cérebelleuse.
Les anti-épileptiques doivent
obéir à la même règle de prescription : commencer par de faibles doses,
augmenter progressivement pour ne pas conduire le patient à arrêter son
traitement trop précocemment.
Ils ne font pas partie de la
thérapeutique des douleurs neuropathiques, mais une attitude aussi tranchée se
heurte à des données cliniques parfois contradictoires.
Le but est de rétablir le
contrôle de la porte sur la transmission nociceptive, encore faut-il que les
voies lemniscales restent partiellement intactes. La méthode est d'appliquer
sur la peau 2 électrodes reliées aux bornes d'un générateur portable, et de
mettre en route un courant haute fréquence 100 Hz, avec une intensité variable
pour inhiber le message nociceptif et sans déclencher de tétanie focale.
Pour que cette technique soit
efficace, il faut que :
- la douleur soit de type
désafférentation,
- qu'elle soit localisée,
- que la technique soit
appliquée au contact de la structure nerveuse ou sur le territoire en cause,
- et qu'il n'y ait pas
d'altération trop importante pour inhiber le message nociceptif.
En pratique seul le patient
jugera de l'opportunité de déclencher son stimulateur en fonction de la
douleur.
Un important travail réalisé
par SINDOU et KERAVEL apporte les résultats suivants :
Les résultats sont
satisfaisants dans la douleur des amputés, notamment des moignons douloureux,
des membres fantômes, des lésions traumatiques des nerfs, des lésions
radiculaires, des douleurs post-zostériennes. Les douleurs cancéreuses,
post-chirurgicales, post-radiothérapiques sont améliorées dans 40 % des cas,
car il s'agit souvent de douleurs par excès d'afférence nociceptive.
Globalement, sur l'ensemble
de cette pathologie, l'efficacité de la neuro-stimulation transcutanée est mise
en évidence dans 60 % des cas.
Il s'agit d'une méthode sans
effets latéraux qui nécessite un apprentissage de la part du patient.
Cette technique est le
traitement de première intention dans la douleur de déafférentation et oriente
en cas d'échec vers les stimulations médullaires par implantation chirugicale
où la stimulation des cordons postérieurs est mise en jeu. Ce sujet fera
l'objet d'un exposé par le Professeur J.L. SAUTREAUX
Le soutien psychothérapique
occupe une place de choix dans la prise en charge du malade cancéreux. Le
patient confronté à sa maladie est plongé dans le désarroi, la détresse lorsque
le diagnostic lui est annoncé. Une attitude d'écoute lui permettra alors
d'exprimer son vécu, son ressenti, d'autant qu'il est confronté à l'évolution
de son cancer, à sa douleur, à son espérance de vie, aux conséquences des
traitements, et à l'inquiétude face aux réalités professionnelles et
familiales. Il importe donc de lui consacrer du temps, de lui témoigner un soutien
que l'on pourra compléter par des techniques adjuvantes, telles les techniques
comportementales, la relaxation, la sophrologie et les méthodes de rééducation
fonctionnelle. Ecouter, rassurer, appartiennent également aux moyens de
contenir et contrôler le processus douloureux.
Le patient cancéreux relève
de thérapeutique spécifique, parfois complexe, préconisée par des équipes
rompues à ces techniques. Le médecin traitant trouve une place de choix dans la
prise en charge du patient douloureux chronique. La connaissance de la
sémiologie, de cette douleur neurogène, le conduira à prescrire des traitements
antalgiques tels les antidépresseurs, les anticonvulsivants, les
neuroleptiques, les benzodiazépines, et la neuro-stimulation transcutanée.
La prise en charge
psychothérapeutique complète la thérapeutique, et permet d'accentuer les
espoirs de guérison.
Traiter précocemment la
douleur en fonction du mécanisme qui la génère, évaluer l'efficacité
thérapeutique a pour but de préserver une qualité de vie, de sauvegarder
l'intégrité psychique et physique du patient, de maintenir sa place dans le
registre social et professionnel.
Pr. J.L. SAUTREAUX
Centre Hospitalier Régional -
Dijon
La place de la neurochirurgie
est relativement modeste dans la prise en charge des douleurs chez les malades
cancéreux. La neurochirurgie ne doit être envisagée qu'en extrême recours
lorsque toutes les autres thérapeutiques en particulier médicamenteuses sont
devenues insuffisantes.
Les techniques consistent
essentiellement dans la section chirurgicale des voies de la douleur.
Cette technique consiste à
sectionner les radicelles sensitives au niveau de leur insertion sur la moelle
épinière. Plusieurs racines correspondant aux territoires douloureux doivent
être traitées.
Cette technique assez
utilisée autrefois consiste à sectionner le faisceau spino-thalamique au niveau
de la moelle épinière. Cette section peut être réalisée au niveau
cervico-dorsal ou cervical haut. Elle entraîne une hypoesthésie de tout
l'hémi-corps situé au dessous de la cordotomie. Son efficacité est transitoire.
Elle consiste à injecter du
phénol au niveau des dernières racines de la queue de cheval de façon à
paralyser les racines sacrées. Utilisée dans les tumeurs pelviennes, elle
entraîne une paralysie des sphincters vésicuax et rectaux.
Technique peu délabrante,
elle consiste à injecter de la morphine directement au niveau du liquide céphalorachidien
soit par ponction lombaire, soit par ponction ventriculaire.
Dr. J.P. CAPITAIN
Centre Hospitalier Spécialisé
La Chartreuse - Dijon
La présence de psychologues
et de psychiatres se généralise lentement en France tant dans les services de
cancérologie que dans les consultations de la douleur. Cela témoigne de la
spécificité d'un soin qui dépasse les clivages habituels de la médecine moderne
commne par exemple le somatique et le psychique ou l'individu par rapport au
groupe. Ce soin exige à la fois le recours à des techniques biomédicales
complexes mais également, comme le dit Saltel, un engagement relationnel
durable, périlleux, de la part des soignants, des patients, de leurs proches.
Intervenant depuis 8 ans au
Centre Georges François Leclerc, il nous apparaît que la psychiatrie,
discipline singulière dans la médecine, trouve une pertinence à travailler
auprès des cancéreux et que son action peut avoir son utilité, même si elle
reste difficilement évaluable.
Chacun s'accorde à penser
maintenant que l'approche du cancéreux qui souffre est pluridisciplinaire et se
situe dans un champ bio-psycho-social. Une réelle souplesse de fonctionnement
du psychiatre est nécessaire, de même qu'une connaissance suffisante des
diverses affections cancéreuses et des protocoles thérapeutiques utilisés. Son
aptitude particulière à évaluer la peur, l'angoisse, la dépression, la violence
des relations interhumaines ou le niveau de conscience instable des patients en
régression lui confère une place au sein de l'équipe soignante surtout s'il
peut restituer des éléments de compréhension à partir de comportements souvent
déroutants. Le psychiatre n'est pas celui qui hérite d'un malade quand ce
dernier ne répond plus aux thérapeutiques médicales proposées ou même pour des
douleurs à priori sine materia.
Intervenant en cancérologie,
le psychiatre sensibilisé aux représentations sociales de la maladie devra
tenir grand compte de celles touchant au cancer. Malgré les progrès réalisés
depuis un demi-siècle, l'ombre de la mort, la déchéance, les souffrances
intolérables sont toujours dans les esprits même si le cancer est également une
affection chronique nécessitant une lutte contre la ségrégation et des mesures
pour la réinsertion, la réadaptation et tout ce qui concourt à la qualité de la
vie. La question de la culpabilité liée à la maladie est toujours prégnante et
difficile à aborder.
Un nombre important de
cancéreux présente des douleurs : 30 à 40 % aux stades intermédiaires et 70 à
80 % aux stades avancés ou terminaux de l'affection. A ces stades la douleur
est le plus souvent chronique mais il serait plus précis de dire qu'il s'agit
de douleurs aiguës chroniques, en général persistantes et continuellement
exacerbées par la progression de la maladie. Si la souffrance est un concept
plus large que la douleur, elle n'implique pas toujours la seconde et le
psychiatre doit intervenir tôt lors de l'investigation surtout si un membre de
la consultation de la douleur pense que les facteurs relationnels jouent un
rôle important. L'effet placebo existe pour les analgésiques mais il faudra
tenir grand compte de la relation équipe soignante-malade ainsi que de
l'organisation du système familial. L'approche psychiatrique trouve cependant
vite ses limites dans le traitement strict de la douleur.
La question des troubles
psychologiques secondaires à la persistance des douleurs justifie davantage
l'intervention spécialisée. Les troubles anxieux et dépressifs sont fréquemment
associés à la symptomatologie douloureuse chez le cancéreux. Ils s'ajoutent aux
symptomes de la maladie elle-même et aux effets secondaires des thérapeutiques
souvent agressives. Il existe des interrelations et des renforcements entre
nociception et anxiété.
Reste le problème du devenir
de cette détresse psychologique, une fois la douleur disparue, surtout lorsque
la symptomatologie anxieuse ou dépressive persiste et s'organise. Une
distinction doit être faite entre les troubles affectifs majeurs et les
troubles de l'adaptation avec humeur anxieuse et dépressive.
Razavi écrit encore qu'une
réduction partielle de la douleur ne peut être assimilée sur le plan
psychologique à sa disparition totale, et que l'impact d'une douleur aiguë est
différent de celle d'une douleur chronique. Les douleurs postopératoires sont à
distinguer de celles plus anxiogènes liées par exemple à la progression de
l'affection.
A partir de ces quelques
éléments, mais il y en a beaucoup d'autres, il apparait que le psychiatre a un
rôle diagnostique et thérapeutique dans l'approche de la douleur chez le
cancéreux. A ce titre, il est légitime de compter sur son intervention au sein
de la consultation spécialisée à tous les stades de la maladie auprès des
équipes soignantes et au contact des familles.
Mme le Dr. C. CHAGUE
Unité de diagnostic et de
traitement de la douleur - Centre Georges François Leclerc - Dijon
Plutôt que de parler des
indications de l'acupuncture chez le patient cancéreux algique, nous allons
considérer la place de l'acupuncteur dans la prise en charge d'un tel patient.
En effet, plus qu'une
thérapeutique spécifique, l'acupuncture représente une autre façon de
considérer la pathologie dans le contexte global du malade, et donc de le
prendre en charge. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle une consultation
d'acupunture a trouvé sa place maintenant depuis 3 ans au sein du centre
d'évaluation et de traitement de la douleur du Centre Georges-François LECLERC,
comme dans de nombreux autres établissements de ce type en France.
Un bref rappel sur les
données historiques et physiologique de cette très ancienne médecine, nous
semble indispensable pour plusieurs raisons :
- en resituant le contexte
culturel et philosophique dans lequel elle a pris naissance il y a environ
trois mille ans, nous médecins occidentaux imprégnés par une pensée rationnelle
et cartésienne, pouvons peut-être mieux appréhender les fondements mêmes de
cette médecine.
La physiologie et la
physiopathologie décrites avec beaucoup rigueur dans les textes classiques
représentent un système cohérent et logique ou l'environnement du malade (qu'il
soit d'ordre émotionnel, climatique ou alimentaire) va pouvoir générer des
pathologies selon des règles précises. On comprend alors aisément que
l'acupuncture va nous permettre de traiter chaque malade de façon spécifique et
personnalisée et que deux malades différents mais présentant un même symptôme
ne seront pas traités de la même manière.
S'agissant plus précisément
du sujet d'aujourd'hui, la douleur chez un patient atteint d'un cancer,
l'acupuncture parait être une bonne indication à plusieurs titres :
- soit la douleur n'a pas de
support organique (et dans ce cas souvent indépendante du cancer) :
l'acupuncture alors en considérant celle-ci comme un dysfonctionnement
énergétique, pourra dans un nombre important de cas apporter un soulagement,
voire une sédation complète de la douleur.
- soit la douleur est la
conséquence directe du cancer, ou de ses divers traitements (radiothérapie et
chirurgie essentiellement) : l'acupuncture aura alors une action symptomatique
( retrouvée au niveau de l'analgésie acupuncturale) au même titre que toute
thérapeutique antalgique (chimiothérapie, neurostimulation, ...). Elle agit
alors directement sur la douleur et/ou indirectement sur la façon dont celle-ci
est vécue et supportée.
Le Docteur N GUYEN VAN NGHI
et son équipe ont beaucoup travaillé sur ce sujet et considèrent que
l'acupuncture peut et doit venir à bout de toute douleur, y compris chez un
patient cancéreux.
Enfin, pour concrétiser cet
exposé, nous présenterons trois observations cliniques de malades traités par
acupuncture à la consultation du Centre Georges-François LECLERC.
- un homme de 58 ans
consultait pour des douleurs intenses de l'hémiface droite en rapport avec un
cylindrome de la parotide droite. Celui-ci avait été traité par chirurgie et
radiothérapie qui n'ont malheureusement pas empêché plusieurs récidives
locales, ni la survenue de métastases diverses. L'acupuncture pratiquée à
intervalles réguliers ne soulageait que partiellement les douleurs, par contre
les séances procuraient au malade un apaisement considérable avec amélioration du
sommeil et de l'appétit et une réduction de l'anxiété.
- une femme de 53 ans aux
antécédents de cancer des deux seins présentait des douleurs abdominales
intenses. Celles-ci étaient survenues après une hystérectomie totale pour
fibrome. Aucune cause organique n'avait été retrouvée et les douleurs
résistaient aux thérapeutiques habituelles. Après un traitement par
acupuncture, les douleurs ont complètement disparu et les signes fonctionnels
intestinaux (constipation, ballonnements) se sont considérablement améliorés.
- une femme de 86 ans sans
antécédent oncologique, nous avait été adressée par les anesthésistes pour un
zona intercostal hyperalgique résistant à toutes les thérapeutiques classiques.
Les douleurs ont entièrement cessé après deux séances d'acupuncture.
En conclusion, nous
croyons devoir rappeler, que comme toute médecine, l'acupuncture a ses limites.
Cependant elle permet une prise en charge personnalisée et très complémentaire
des diverses thérapeutiques proposées par l'équipe médicale du centre
d'évaluation et de traitement de la douleur. Aussi le caractère
pluridisciplinaire de cette équipe nous semble indispensable à défaut de
soulager comp
Dr. J.L. BEAL
Centre Hospitalier Régional -
Dijon et USP "La Mirandière" - Quétigny lès Dijon
Malgré les progrès constants
réalisés dans la prise en charge du cancer, l'envahissement du squelette est
observé chez 30 à 70 % des patients. Dans l'état actuel de nos connaissances,
tout médecin sait ce que signifie pour le patient le diagnostic de métastase
osseuse : désormais le traitement n'aura d'autre ambition que palliative.
Dans ces circonstances, la
douleur est sans nul doute le symptôme le plus fréquent, parfois mal jugulé par
les thérapeutiques carcinologiques classiques et spécifiques. La qualité du
traitement symptomatique, proposé à ces patients menacés de complications
douloureuses, fonctionnelles ou métaboliques, va influencer la qualité de la
survie. C'est un véritable défi auquel nous sommes confrontés, nécessitant une
approche multidisciplinaire afin d'optimiser les résultats thérapeutiques.
La douleur, présente dans 79
% des cas, est le maître symptôme des métastases osseuses.
La physiopathologie de la
douleur osseuse est imparfaitement élucidée ; elle est due à des mécanismes
périphériques pour l'essentiel, renforcés par un mécanisme central. Elle est à
la fois mécanique et inflammatoire.
a1 - les facteurs mécaniques
: Dans la majorité des cas la douleur est liée à l'infiltration tumorale
générant une distension du périoste. La pression limite supérieure est évaluée
à 50 mm de Hg. Cependant cette hypothèse purement mécaniste est prise à défaut
par certains types de tumeur (kystes anévrismaux) entraînant une volumineuse distension
du périoste totalement indolore.
a2 - les facteurs chimiques :
L'os métastatique est le siège d'un important remaniement osseux qui dépend
d'une action hormonale locale. La stimulation des ostéoclastes est induite par
différents facteurs en premier chef desquels viennent les prostaglandines. Ces
substances diminuent le seuil douloureux en sensibilisant les nocicepteurs à
l'action des substances algogènes classiques (bradykinine, sérotonine,
histamine, potassium). L'oedème périvasculaire, l'activation des cellules
endothéliales, des vaisseaux sanguins et des cellules immuno-compétentes telles
que les mastocytes, sont les premiers éléments du cercle vicieux
douleur-inflammation. La migration des leucocytes vers les tissus lésés
contribue avec les cytokines à l'autonomisation du processus inflammatoire.
Ils se surajoutent très vite
aux mécanismes périphériques. La sensibilisation centrale est un phénomène
complexe situé au niveau de la corne dorsale de la moelle : hyperactivité cellulaire
(fibres A delta et C) et augmentation de production d'acides aminés excitateurs
(NMDA) et de neuromédiateurs divers et variés.
Souvent la douleur
métastatique n'est pas uniquement osseuse, il peut se surajouter une douleur neurogène
par atteinte des nerfs périphériques ou des espaces périmédullaires, une
douleur somatique par envahissement des parties molles. De véritables douleurs
de désafférentation ou des douleurs médiées par le système nerveux sympathique
peuvent s'observer.
La douleur métastatique est
intense et invalidante dans 67 % des cas, qualifiée de modérée dans 30 %, et
absente dans seulement 3 % des cas. La métastase osseuse est alors découverte
soit lors d'examen systématique, soit à l'occasion de fractures pathologiques
sans notion de traumatisme. Très souvent, bien que non spécifique, il s'agit
d'une douleur sourde, profonde, augmentant progressivement d'intensité et
d'horaire variable diurne, nocturne ou mixte. Elle augmente avec la
mobilisation. Il faut savoir penser aux douleurs référées (douleur qui n'est
pas strictement localisée au site lésionnel mais dans une zone proche ou située
à distance : gonalgie pour une lésion de la hanche, douleur occipitale pour une
lésion de C2, douleur pelvipérinéale pour une lésion de Ll ). Lorsqu'il existe
une atteinte nerveuse, les signes neurologiques prédominent et dans le contexte
de la maladie cancéreuse, il faut penser à la possibilité de métastases
osseuses . Quant à l'hypercalcémie néoplasique, elle est rare, mais peut mettre
en jeu le pronostic vital et constituer une véritable urgence (signes digestifs
: nausées, vomissements, ralentissement du transit ; signes neurologiques :
agitation, asthénie, délire, coma parfois convulsion ; signes cardio-vasculaires
: bradycardie pouvant conduire à l'arrêt cardiaque).
Ils ont pour but de: soulager
la douleur, prévenir les fractures, maintenir l'activité et la mobilité,
accroître la qualité de vie et accompagner le patient et sa famille.
- la radiothérapie.
- la chirurgie des os longs
pour prévenir les fractures diminue la douleur dans 86 % des cas.
Quant à la chirurgie
rachidienne, elle est essentiellement à visée décompressive et / ou
stabilisatrice.
L'hormonothérapie et la
chimiothérapie sont les traitements spécifiques dont les modalités varient
selon les cancers primitifs, le stade et les traitements antérieurs.
Ils font appel aux
traitements antalgiques classiques de la douleur chronique avec des modalités
thérapeutiques spécifiques aux métastases osseuses. Ils font également une
large place aux adjuvants et aux traitements décrits dans le chapitre précédent
avec là aussi des modalités de prescription et d'application adaptées aux
traitements plus spécifiquement antalgiques.
- les antalgiques de palier 1
de l'OMS
Les dérivés salicylés (acide
acétyl salicylique et diflunisal) sont les produits de première intention dans
le traitement des douleurs des métastases osseuses, du fait de leurs effets
anti-inflammatoires secondaires à leur action antiprostaglandine. L'acide
acétyl salicylique est antalgique entre 2 et 3 gr par jour, son effet
anti-inflammatoire n'apparait que pour des doses de 4 à 6 gr par jour, sa durée
d'action est de 4 heures. Le diflunisal (Dolobis*) a un effet antalgique plus
puissant et une durée d'action plus longue autorisant deux à trois prises par
jour.
Le paracétamol a un effet
antalgique comparable à celui de l'acide acétyl salicylique, mais son action
anti-inflammatoire parait plus faible.
Les anti-inflammatoires non
stéroïdiens sont très efficaces dans la douleur des métastases osseuses, mais
leurs effets secondaires (gastriques et rénaux) limitent leur utilisation au
long cours. Tous sont utilisables, mais la préférence va généralement au
kétoprofene disponible sous forme entérale et parentérale.
- les antalgiques de palier 2
Ce sont les produits
contenant de la codéïne ou du dextropropoxyphène en association avec du
paracétamol. Ils doivent être utilisés lorsque les antalgiques de palier 1,
correctement prescrits, à doses suffisantes, ne sont plus efficaces. Dans le
cas des métastases osseuses il est intéressant de les associer à l'aspirine ou
aux AINS.
- les antalgiques de palier 3
Lorsque les produits
précédents ne sont pas efficaces, il ne faut pas hésiter à recourir aux
morphiniques dits forts: chlorhydrate ou sulfate de morphine oral à libération
immédiate (morphine buvable ou sub-linguale) ou à libération prolongée
(Moscontin* ou Skénan*), morphine sous cutanée, ou à des voies plus
exceptionnelles comme la voie intrathécale ou intracérébroventriculaire.
- les corticoïdes sont
indiqués dans les douleurs osseuses accompagnées d'infiltration neurologiques
et dans les céphalées métastatiques. Ils sont utilisés en urgence et à fortes
doses en cas de compression médullaire dans l'attente de la radiothérapie ou de
la chirurgie décompressive.
- les psychotropes sont
utilisés pour leur action sur l'humeur, mais aussi à titre antalgique. Ils
trouvent leur indication en cas de douleurs de désafférentation consécutives à
une compression neurologique tronculaire ou radiculaire. L'amitryptilne,
l'imipramine et la clomipramine sont les produits de référence.
- les anticonvulsivants sont
utilisés dans les douleurs fulgurantes d'origine neurogène. On utilise la
carbamazépine, le clonazépam, l'acide valproïque et la phénitoïne, les deux
premeires produits étant utilisés de manière préférentielle.
Ce sont des analogues des
pyrrophosphates, puissants inhibiteurs de la résorption osseuse, ayant une
forte affinité pour la matrice osseuse. Ils sont donc utilisés à titre curateur
dans les tumeurs osseuses car ils ont une action directe sur les ostéoclastes
en modifiant leur adhésion, leur différenciation et leur recrutement. Parmi les
trois produits actuellement sur le marché seul le clodronate (Clastoban*,
Lytos*) est utilisé dans le traitement des métastases osseuses, le pamidronate
(Arédia*) étant surtout utilisé dans les hypercalcémies malignes menaçantes où
il a une efficacité remarquable.
Au vu des études contrôlées
disponibles, la place des biphosphonates, dans le traitement des douleurs des
métastases osseuses, est actuellement la suivante : administrés préventivement,
ils diminuent la fréquence des complications des métastases osseuses
secondaires au cancer du sein ; ils ont une action antalgique chez les patients
polymétastasés, présentant des douleurs diffuses, à condition d'être
administrés par voie veineuse : 600 mg de clodronate IVD tous les six jours,
300 mg par jour pendant dix jour puis relais per os à raison de 1200 mg par
jour ; soit dans une étude suédoise 1500 mg sur 12 heures suivi d'un relais per
os à 1200 mg par jour. L'absence de réponse justifie l'arrêt de
l'administration au delà de deux à quatre semaines de traitement (coût non
négligeable).
d - la radiothérapie est
utilisée à titre antalgique palliatif associée à la chirurgie, aux traitements
spécifiques et aux traitements médicaux de la douleur. Sur le plan pratique on
distingue: l'irradiation classique, l'irradiation semi-concentrée et
l'irradiation hypo-fractionnée.
e - la radiothérapie
métabolique utilise les radio-isotopes injectés par voie IV qui vont se
localiser au voisinage des sites métastatiques en empruntant la voie
métabolique du calcium dans l'organisme. Pour accroître leur spécificité, ils peuvent
être fixés sur des biphosphonates. Cette méthode est une alternative à
l'irradiation hémicorporelle bien que le temps de réponse soit plus long et le
coût plus élevé. Elle s'adresse à des patients polymétastatiques moyennement
algiques et dont l'espérance de vie est au moins égale à trois mois.
f - les techniques invasives
- chirurgie orthopédique
- neurochirurgie plus rare
- radiologie
interventionnelle: embolisation artérielle, injection de ciment, alcoolisation
des foyers métastatiques.
- blocs neurolytiques
La douleur osseuse
métastatique apparaît bien comme une symptomatologie à multiples facettes. Sa
prise en charge nécessite une démarche rigoureuse et scientifique, sans pour
autant négliger le registre relationnel et humaniste. A défaut de prise en
charge globale, la mission soignante, face à ces patients menacés à brève
échéance, ne peut être satisfaisante.
La prise en charge ne peut
être que pluridisciplinaire en agissant dans la concertation et en privilégiant
toujours l'intérêt du patient.
La radiothérapie est le
traitement local de choix des métastses osseuses. Elle ne s'oppose en rien ni à
la chimiothérapie qui lutte contre l'évolution générale de la maladie, ni à la
chirurgie qui est le geste premier en cas de fractures ou de compression
médullaire.
Le traitement antalgique
médicamenteux est rarement une monothérapie, mais fait appel à des associations
médicamenteuses fondées sur l'analyse sémiologique de la douleur.
Dans une pathologie, où la
guérison est très rarement atteinte, la démarche de soins palliatifs est
indispensable tout au long de l'évolution, bien avant la phase terminale et au
moment de celle ci afin de permettre au patient et à sa famille de vivre leurs
derniers instants si possibles en "antalgie complète" et toujours
accompagnés et soutenus.
Dr. B. COUDERT
Centre Georges François
Leclerc - Dijon
Les métastases osseuses ont
une prévalence variable selon la nature de la tumeur primitive. Prévalence
importante dans les tumeurs du sein, de la prostate et de la thyroïde, moyenne
dans les tumeurs bronchiques, rénales ou vésicales, plus rare dans les tumeurs
digestives.
La douleur domine souvent les
symptômes, 78% des cas et les signes neurologiques sont présents dans 12% des
cas. L'hypercalcémie n'est révélatrice que dans 2% des cas. Les métastases
osseuses peuvent être découvertes lors d'un bilan systématique d'extension
tumorale dans 8% des cas.
Le traitement médical
spécifique a un rôle certain dans la gestion des douleurs des métastases
osseuses et sa place s'intègre dans une réflexion multidisciplinaire ou
interviennent aussi le radiothérapeute, le chirurgien orthopédique, le
spécialiste de la douleur.
Le choix d'un traitement
médical antitumoral dépendra de plusieurs facteurs :
- La probabilité d'activité
du traitement médical sur les cellules métastatiques. L'effet antalgique sera
constant ou quasi-constant dans les seules situations où une réponse complète
ou partielle peut être obtenue. Attendre de telles réponses tumorales est
possible dans les lymphomes, les séminomes, les tumeurs germinales, les cancers
bronchiques à petites cellules, les tumeurs du sein ou le myélome. Il faut
souligner le rôle majeur de l'hormonothérapie dans les tumeurs du sein et les
tumeurs de prostate. De cette activité antitumorale dépend également le
bénéfice en survie sans récidive ou globale qui peut être attendue du
traitement.
- La rapidité d'action du
traitement médical est à prendre en compte. En effet lors de situations
urgentes avec risque fracturaire ou de compression la chirurgie ou la
radiothérapie peuvent être préférées. Ce choix ne doit néanmoins pas
compromettre l'utilisation ultérieure de la chimiothérapie, traitement logique
d'une maladie cancéreuse disséminée, qui serait gênée si des zones
hématopoïétiques importantes avaient été irradiées.
- Les effets secondaires
entrent en compte dans le choix du traitement médical : l'âge, l'état général
et les tares viscérales du patient.
Il faut enfin souligner le
rôle des biphosphonates et des corticoïdes dans la gestion de la douleur liée
aux métastases osseuses. Les biphosphonates, agents bloquant l'activité
ostéoclastique, peuvent être utilisés lors des hypercalcémies ou lors de
douleurs chroniques osseuses liées aux métastases. Pris de manière régulière,
ils préviennent la survenue d'événements osseux lors de cancer du sein. Leur
effet bénéfique est également en expérimentation dans les myélomes, les cancers
de prostate et les cancers bronchiques.
Dr. P. MAINGON
Centre Georges François
Leclerc - Dijon
L'amélioration des
traitements carcinologiques allonge désormais de manière significative la
survie des malades obligeant tous les partenaires de la prise en charge des
cancers à une réflexion concertée sur la stratégie de traitement des patients
métastatiques. Si la maladie métastatique est généralement incurable, son
évolution est très variable et profondément influencée par la nature du site
primitif. Les patients porteurs de mélanomes ou de cancers bronchiques
métastatiques présentent une médiane de survie de quelques mois contre 2 à 3
ans pour les malades porteurs de cancers du sein ou de la prostate. Dans ces
conditions, les traitements palliatifs sont essentiels pour maintenir une
survie de qualité.
Quelque soit le tissu
d'origine, la distribution des métastases osseuses prédomine sur le rachis
(79%), les côtes (63%), le bassin (53%) et les zones proximales fémorales et
humérales (46%).
Les indications
thérapeutiques sont désormais magistralement éclairées et précisées par
l'I.R.M..
1- Les formes peu agressives
et ne menaçant pas la statique vertébrale relèvent d'une radiothérapie
exclusive, généralement appliquée avec un étalement classique de 2 semaines de
traitement.
2- Dans les formes évoluées
menaçant le fourreau médullaire, s'est substituée à la laminectomie
décompressive de sauvetage souvent trop tardive, une chirurgie précoce de
résection tumorale, le plus souvent par voie antérieure, associée aux
techniques de reconstruction.
a- Les métastases localisées
à la moitié antérieure du corps vertébral entraînent une instabilité clinique
mécanique avec douleur à l'appui et à la station debout, souvent impulsive,
calmées par le décubitus. La chirurgie de reconstruction par voie antérieure
apporte une amélioration fonctionnelle spectaculaire.
b- Les métastases localisées
à la partie postérieure du corps vertébral génèrent des douleurs moins intenses
sans caractère mécanique mais plus fréquemment d'allure radiculaire. Le risque
neurologique est important et nécessite la chirurgie.
c- Plus rarement l'atteinte
métastatique siège sur l'arc postérieur. Les douleurs sont modérées. Il n'y a
pas d'instabilité et le diagnostic est souvent tardif au stade de la diffusion
dans les parties molles et dans le canal rachidien. Dans ce cas, l'abord
postérieur s'impose avec la laminectomie.
L'indication de radiothérapie
doit toujours être retenue en post-opératoire. Elle est généralement appliquée
selon des modalités classiques, afin de contrôler localement le risque de
récidive locale et de contribuer à la stabilité vertébrale par la réduction du
volume tumoral. Le contrôle de la douleur est optimisé par cette séquence
thérapeutique.
En l'absence de risque
fracturaire, la radiothérapie exclusive est retenue selon des modalités
variables, adaptées en fonction de l'espérance estimée de survie. Elle peut
être administré en 1 fraction unique sur un segment osseux isolé ou nécessiter
2 semaines de traitement à raison de 5 fractions par semaine. Elle peut enfin être
combinée à une irradiation hémi-corporelle afin de prévenir l'apparition de
nouveaux sites douloureux.
La constatation d'un risque
fracturaire important conduit à proposer une intervention chirurgicale première
utilisant l'enclouage fasciculé ou un montage par clou/plaque ou lame/plaque
suivie de radiothérapie externe. L'évaluation de ces pratiques est présentée à
partir d'une série analysée au Centre Georges-François-Leclerc entre 1985 et
1991.
L'analyse du contrôle global
de la douleur (disparition complète ou douleur résiduelle peu importante),
quelque soit la séquence thérapeutique, ne montre pas de différence selon la
localisation métastatique (85% pour le fémur, 70% pour l'humérus) ou le type
d'appareillage chirurgical (80,5% pour les enclouages, 78% pour les plaques).
On constate une différence selon le risque fracturaire: 90% de contrôle global
de la douleur pour les stades 1, 81% pour les stades 2, 83% pour les stades 3
et seulement 50% pour les stades 4, traduisant l'importance du volume tumoral.
Dans les formes évoluées,
après chirurgie préventive et radiothérapie externe, le contrôle global de la
douleur (douleur absente ou peu importante) est de 75% avec un recul moyen de 7
mois. 46% des malades constatent une disparition complète du syndrome algique,
17% décrivent la persistance d'une douleur qu'ils qualifient de peu importante.
Il n'existe pas de différence dans l'effet antalgique entre les différents
schémas de radiothérapie utilisés au cours de l'étude.
83% des patients pris en
charge par chirurgie suivi de radiothérapie sont autonomes, 17% seulement n'ont
pas conservé une fonction sastifaisante. Cette fonction est conservée dans
30/33 localisations fémorales (91%) et dans 14/20 localisations humérales
(70%).
Après un an, un malade sur 2
voit réapparaître la douleur. Ces résultats semblent indépendants du choix
technique, de la dose par fraction et de l'étalement du traitement mais il est
acquis que le résultat immédiat se dégrade au fil du temps. L'irradiation ne
délivre pas sur le site tumoral une dose curative mais un traitement permettant
de réduire la masse tumorale sans la stériliser.
Dans ce contexte palliatif,
utilisant de grosses doses par fraction, la réparation des lésions induites aux
cellules normales se réalise de manière incomplète. L'os se reconstruit sous
une forme cicatricielle non fonctionnel sur le plan orthopédique. Une
irradiation étalée doit être préférée chez les patients dont la survie peut
être prolongée de manière significative par le traitement, afin de permettre
une réparation optimale des lésions radio-induites et une cicatrisation
fonctionnelle de l'os.
Six essais randomisés ont été
publiés dans la littérature pour analyser l'efficacité de différents schémas de
traitement. Aucun n'a fait la preuve de sa supériorité. Un traitement court, à
visée essentiellement antalgique, peut être retenu chez un malade dont la
survie estimée est réduite, inférieure à 6 mois. Une dose unique de 8 Gy permet
d'obtenir une réduction du volume tumoral de 80% expliquant l'efficacité des
traitements hémi-corporels ou des irradiations à dose unique. L'élément
déterminant du choix est apporté par l'analyse des coûts.
Il faut enfin tenir compte de
la spécificité propre de chaque primitif. La prise en charge des métastases des
cancers thyroïdiens peut faire appel efficacement à l'irradiation métabolique
par l'I131. Les métastases osseuses des cancers du rein, parfois uniques,
relèvent d'une embolisation précédant la chirurgie ou une irradiation externe.
Les métastases des mélanomes malins semblent plus sensibles à une radiothérapie
faisant appel à de fortes doses par fraction.
La concertation
multi-disciplinaire est d'une importance fondamentale dans la prise en charge
des patients porteurs de métastases osseuses, permettant d'apprécier le
contexte général du malade, la nature du cancer primitif, le nombre de
métastases, leur situation, le risque fracturaire ou médullaire. La
radiothérapie seule peut réduire efficacement le syndrome algique mais elle ne
peut permettre à l'os de réparer de manière fonctionnelle la lyse tumorale et
ostéoblastique. Les indications de la chirurgie orthopédique doivent
préférentiellement être portées avant l'irradiation.
Dr. M. TOUBEAU
Unité de Médecine Nucléaire -
Centre Georges François Leclerc - Dijon)
On connaît bien l'efficacité
des isotopes radioactifs émetteurs b- dans le traitement de certains cancers;
on connaît probablement moins la possibilité de les utiliser dans le traitement
de la douleur liée aux métastases osseuses. Chez certains patients atteints de
cancers prostatiques, l'observation sur les scintigraphies de foyers
d'hyperfixation très intenses a conduit à l'interrogation suivante : le
remplacement sur le traceur osseux de l'isotope g, nécessaire pour réaliser une
scintigraphie, par un isotope b-, à visée thérapeutique, ne permettrait-il pas
d'espérer un effet bénéfique sur les métastases ?
L'idée ne date pas
d'aujourd'hui puisque PECHER en 1942 avait utilisé du Strontium 89, un émetteur
b- à tropisme osseux, chez un patient atteint d'un cancer prostatique avec
métastases osseuses douloureuses, constatant un effet antalgique. Dans les
années 50, le Phosphore 32 fut également proposé dans ce type d'indications
avec une certaine efficacité, mais ensuite abandonné en raison de sa haute
toxicité hématologique.
La radiothérapie métabolique
des métastases osseuses semble aujourd'hui susciter un regain d'intérêt. Les
travaux les plus importants de ces dernières années ont à nouveau porté sur le
Strontium radioactif. Cet analogue du calcium, une fois injecté dans
l'organisme, se fixe rapidement sur l'ensemble du squelette, et plus
particulièrement sur les sites d'ostéogénèse active comme ceux induits par la
présence de métastases osseuses. Son rayonnement d'électrons, d'énergie élevée
(1,4 MeV), de période longue (50 jours), de courte portée (3-7mm), permet une
irradiation locale in situ des métastases osseuses.
LEWINGTON et ROBINSON ont pu
mettre en évidence un effet antalgique chez 80% des patients atteints de
métastases algiques d'un cancer prostatique, dont une disparition complète de
la douleur chez 20% d'entre eux. L'effet placebo est minime puisque l'étude de
LEWINGTON montre un effet antalgique très significatif chez les patients
traités par du strontium radioactif contrairement à ceux ayant reçu du
strontium non radioactif.
L'essai randomisé de BOLGER
en Grande-Bretagne, celui de PORTER au Canada, ont montré une efficacité
antalgique approchant celle de la radiothérapie externe ou de l'irradiation
hémicorporelle totale.
Les résultats rapportés au
niveau de 7 centres français et qui concernent 142 patients et 171 traitements
retrouvent des résultats un peu inférieurs à ceux de la littérature avec un
effet antalgique chez 64% des patients (dont 30% de très bonnes réponses) et
une durée moyenne de l'effet de 4 mois.
Le Strontium 89 paraît sans
effet sur les douleurs liées aux fractures pathologiques, et est déconseillé en
cas de compression médullaire. Peu d'effets secondaires sont rapportés en
dehors d'une toxicité hématologique, portant essentiellement sur la lignée
plaquettaire, toxicité généralement minime, transitoire, réversible.
L'administration en est simple (une injection I.V.), ne nécessitant une
hospitalisation que chez les patients incontinents en raison des contaminations
radioactives urinaires.
Actuellement, seuls peuvent
bénéficier de ce traitement les patients atteints d'un cancer prostatique avec
métastases osseuses algiques, en phase d'hormonorésistance. Chez ces patients,
la place du Strontium dans la stratégie antalgique reste néanmoins encore à
être mieux définie: arme antalgique de dernier recours à la phase ultime de la
maladie ? ou arme antalgique des stades plus précoces de la douleur osseuse ?