Evaluer la douleur, c'est à dire mesurer son intensité est une étape indispensable dans la prise en charge d'un patient douloureux. Cette évaluation va avant tout aider à choisir une thérapeutique. Elle permet en effet, en fonction de l'intensité de la douleur, de sélectionner plus facilement le traitement le plus approprié (meilleur rapport efficacité/effets secondaires). L'évaluation est également indispensable pour apprécier le résultat du traitement proposé et assurer le suivi thérapeutique. Elle peut être aussi utile pour apprécier le préjudice occasionné par la douleur, à des fins médico-légales (attribution d'une pension par exemple).
Evaluer la douleur n'est pas facile car il s'agit d'un phénomène complexe, entièrement subjectif. Il n'y a pas d'examens biologiques, radiologiques ou électrophysiologiques qui soit spécifique de la douleur chez l'homme. Le clinicien ne dispose que d'échelles et de questionnaires qui se sont progressivement affinées au cours de ces dernières années. Ces méthodes peuvent être subdivisées en 4 catégories :
- Des échelles dites unidimensionnelles qui permettent une appréciation globale.
- Des échelles verbales qui analyses plusieurs aspects de la douleur (échelles multidimensionnelles).
- Des échelles comportementales.
- L'appréciation de la consommation médicamenteuse.
Ces méthodes de mesure de l'intensité d'une douleur doivent être :
- Fidèles : Les résultats obtenus doivent être reproductibles dans le temps.
- Faciles à utiliser par le patient. Elles doivent aboutir à établir un score dont il sera facile de suivre l'évolution.
- Validées : Elles doivent avoir été testées sur un nombre important de patients et validées sur le plan statistique.
- Adaptées pour aider concrètement au choix d'une thérapeutique, à l'appréciation de son résultat et à son suivi.
On présente au patient dans un ordre croissant un certain nombre de termes descriptifs. Le patient doit en retenir un seul. L'échelle verbale le plus souvent utilisée est celle du Mac Gill Pain Questionnaire : MELZACK R. The Mac Gill pain Questionnaire : Major propertives and scoring methods. Pain, 1975, 1 : 275-299.
BOURREAU F, LUU M, DOUBRERE JF, GAY C. Elaboration d'un questionnaire d'auto-évaluation de la douleur par liste de qualificatifs : comparaison avec le Mc Gill pain Questionnaire de Melzack. Thérapie, 1984, 39 : 119-129.
0: Pas de douleur
1: Douleur légère
2: Douleur inconfortable
3: Douleur forte
4: Douleur horrible
5: Douleur insupportable
D'autres échelles prennent en compte l'importance du soulagement occasionné par le traitement :
HUSSKISSON EC. Measurement of pain. Lancet, 1974, ii : 1127-1131.
0: Soulagement complet
1: Soulagement important
2: Soulagement modéré
3: Soulagement faible
4: Soulagement nul
0: Amélioration totale
1: Amélioration des 2 tiers de la douleur (plus de la moitié)
2: Amélioration de la moitié de la douleur
3: Amélioration du tiers de la douleur (moins de la moitié)
4: Pas d'amélioration
Ces différentes méthodes ont l'avantage d'être simples et rapides à utiliser. Le principal inconvénient est que chaque item (mot ou chiffre) n'a pas forcement la même signification pour chaque patient. Ces échelles sont néanmoins très utilisées pour étudier l'effet d'un analgésique ou évaluer l'analgésie pot-opératoire.
L'échelle visuelle analogique est l'équivalent d'un "thermomètre de la douleur".
Elle se présente comme une ligne droite le plus souvent horizontale et de 100 mm de long. 0 correspond à l'absence de douleur et 100 à la douleur maximale imaginable Le patient marque par un trait le niveau qui correspond à son état. La distance mesurée en mm servira de référence.
SCOTT PJ, HUSSKINSSON EC. Graphic representation of pain. 1976, 2 : 175-184.
0 ------------------------------------------------------------------------------- 100
Le même type d'échelle peut servir à évaluer l'efficacité d'un traitement. 0 correspond à une amélioration complète et 100 à une absence d'amélioration.
Malgré une grande simplicité apparente, il faut savoir que l'étude de la littérature montre que 7 à 27% des patients sont incapables de répondre à l'EVA.
Néanmoins , après de multiples études, la méthode s'est avérée sensible et reproductible. De nombreux experts estiment qu'elle est préférable aux échelles verbales.
Comme les échelles verbales, elle sont particulièrement utiles lorsque l'on étudie l'effet d'une substance analgésique ou lorsque l'on veut connaitre le niveau d'analgésie post-opératoire.
Les échelles précédentes mesurent la douleur comme une sensation unidimensionnelle et ne tiennent pas compte des composantes affectives ou émotionnelles de la douleur. Pour tenir compte de toute les composantes impliquées dans la douleur, MELZACK (1975) a proposé un questionnaire comportant 102 mots permettant de décrire l'expérience douloureuse. Ces mots sont issus du vocabulaire utilisé par les patients présentant différents types de douleur. Ils ont été soumis à l'approbation des malades et des médecins. Seuls les mots qui ont obtenus 65% d'approbation ont été retenus. Le MPQ doit permettre une évaluation multidimensionnelle, quantitative et qualitative de la douleur. Le MPQ a été adapté et traduit en français par François BOURREAU (questionnaire douleur de Saint Antoine ou QDSA)
BOURREAU F, LUU M, DOUBRERE JF, GAY C. Elaboration d'un questionnaire d'auto-évaluation de la douleur par liste de qualificatifs : comparaison avec le Mac Gill pain questionnaire de Melzack. Thérapie, 1984, 39 : 119-129.
L'analyse des "mots de la douleur" va apporter des nuances quantitatives et qualitatives, les mots choisis étant :
- Affectifs : Fatigante, à soulever le coeur, affreuse, épuisante, déprimante ... Ces mots traduisent un état d'anxiété ou de dépression dont il faudra tenir compte.
- Sensoriels : Frémissement, secousse, piqûre ... Ils peuvent donner une orientation diagnostique, des brûlures évoquant, par exemple, une douleur de déafférentation.
- Quantitatifs : Un pincement n'aura pas la même intensité qu'une crampe ou qu'un broiement ...
Les mots ont été regroupés en 4 classes et 20 sous-classes.
Dans chaque sous-classes le patient choisit un mot ou ne répond pas si aucun des mots ne correspond à sa douleur. Les mots de chaque sous-classe sont rangés par ordre de gravité croissante. Chaque sous-classe fera l'objet d'un score : 0 si le patient ne répond pas, 1, 2 ... selon le nombre de mots par sous-classe.
Classe 1
La classe 1 comprend les sous-classes de 1 à 10. Elle évalue la composante sensorielle ou sensitivo-discriminative.
Sous-classe 1 : Frémissement, frisson, pulsation, battement, martèlement.
Sous-classe 2 : Secousse, clignotement, éclair.
Sous-classe 3 : Piqûre, vrille, transperçante, poignard.
Sous-classe 4 : Coupante, tranchante, lacérante.
Sous-classe 5 : Pincement, pesanteur, tiraillement, crampe, broiement.
Sous-classe 6 : Tiraillement, arrachement, torsion.
Sous-classe 7 : Chaude, brûlante, bouillante, comme marquée au fer rouge.
Sous-classe 8 : Fourmillement, démangeaison, picotement, piqûre d'abeille.
Sous-classe 9 : Sourde, diffuse, douloureuse, pénible, écrasante.
Sous-classe 10 : Endolorie, crispée, écorchée, fendue.
Classe 2
La classe 2 comprend les sous-classes de 11 à 15. Elle évalue la composante affective ou affectivo-émotionnelle : tension, peur, réactions neuro-végétatives.
Sous-classe 11 : Fatigante, épuisante.
Sous-classe 12 : A soulever le coeur, épuisante.
Sous-classe 13 : Affreuse, effroyable, terrifiante.
Sous-classe 14 : Epuisante, éreintante, harassante, vicieuse, à mourir.
Sous-classe 15 : Déprimante, aveuglante.
Classe 3
La classe 3 comprend seulement la sous-classe 16. Elle évalue la composante cognitive et décrit l'intensité subjective générale. Elle fait redondance avec les échelles verbales unidimensionnelles.
Sous-classe 16 : Agaçante, exaspérante, intense, horrible, intolérable.
Classe 4
La classe 4 comprend les sous-classes de 17 à 20. Cette classe regroupe des qualificatifs divers qui n'ont pas trouvés place dans les classes précédentes, l'auteur ayant décidé de ne rejeter aucun des mots sélectionnés.
Sous-classe 17 : Envahissante, rayonnante, pénétrante, transperçante.
Sous-classe 18 : Raide, engourdie, tendue, qui serre, qui arrache.
Sous-classe 19 : Fraîche, froide, glacée.
Sous-classe 20 : Tenace, nauséeuse, épouvantable, atroce, à souffrir le martyre.
Chaque classe fait l'objet d'un score : Score sensoriel, affectif, cognitif, divers.
La somme de ces différents scores est l'index d'évaluation de la douleur (IDE). Le nombre total de mots choisis représente également un score à prendre en compte.
Le MPQ a été validée par un grand nombre d'études cliniques.
READING AE. A comparison of the Mac Gill pain questionnaire in chronic and acute pain. Pain, 1982, 13 : 185-192.
READING AE. A comparison of pain rating scales. Psychosom res. 1980 : 24 : 119-124.
VON BUREN J, KLEINKNECHT RA. An evaluation of the Mac Gill pain questionnaire for use in dental pain assessment. pain, 1979, 6 : 23-33.
Il s'est avéré sensible et fidéle, tant dans l'évaluation des douleurs aigues que des douleurs chroniques. Ces études ont cependant montré que la composante sensorielle était plus affectée dans les douleurs aigues tandis que la composante affective l'était plus dans les douleurs chroniques. Le MPQ a été également validé comme moyen d'évaluation avant et après administration d'analgésiques. Le traitement entraîne une modification significative des composantes sensorielles, affectives et cognitives.
Le retentissement d'une douleur sur le comportement est certainement l'indicateur le plus objectif du degré de handicap et donc de la sévérité de la douleur.
Le médecin pourra se faire une première idée en observant le patient lors de la consultation. Le personnel infirmier aura certainement plus le temps et l'habitude d'observer le patient tout au long d'une journée en cas d'hospitalisation. Son degré d'agitation ou d'immobilisme, l'évitement de certains gestes, sa mimique, ses postures, sa plainte ou au contraire ses silences, sont des éléments qui traduisent l'intensité de la souffrance.
L'impact de la douleur sur les activités de la vie quotidienne du patient constitue une autre source d'informations sur le comportement du patient douloureux : retentissement de la douleur sur les activités professionnelles, sportives, sur ses rapports avec son entourage.
Cette échelle a l'avantage d'avoir été élaborée en français. Elle est plus adaptée aux patients hospitalisés. Elle a été initialement orientée vers l'évaluation des patients cancéreux, mais elle peut être utilisée dans la plupart des situations.
BOURRHIS A, SPITALIER JM. La douleur maladie en carcinologie. Biol Méd. 1970, 59 : 427-458.
Elle apprécie l'envahissement du langage par la plainte douloureuse, le retentissement sur l'activité et la demande d'analgésiques.
0: Pas de plainte, même à l'interrogatoire.
1: Plainte uniquement à l'interrogatoire.
2: Plainte spontanée, peu fréquente, s'adressant uniquement à certaines personnes de l'entourage.
3: Envahissement partiel du langage par la plainte : le patient se plaint à tout le monde mais est cependant capable de parler d'autre chose.
4: Envahissement complet du langage par la plainte.
0: Activité normale, le sujet se rend au travail.
1: Activité extérieure partielle, le sujet abandonne certains travaux et distractions habituelles.
2: Activité d'intérieur seule.
3: Activité de chambre.
4: Confinement au lit, malade grabataire.
0: Demande nulle.
1: Demande inférieure ou égale à 3 fois/24h d'antalgique per os.
2: Demande supérieure ou égale à 3 fois/24h d'antalgique per os.
3: Demande inférieure ou égale à 3 fois/24h d'antalgique injectable.
4: Demande supérieure ou égale à 3 fois/24h d'antalgique injectable.
L'échelle du comportement douloureux de BOURREAU est plus adaptée aux patients suivis en consultation externe.
BOURREAU F, DOUBRERE JF, LUU M. Les méthodes d'évaluation de la douleur clinique. Dans : La douleur chronique. L SIMON, B ROQUEFEUIL, J PELISSIER (eds). Masson, Paris. 1985, pp 37-42.
Cette échelle évalue essentiellement le retentissement de la douleur dans les activités de la vie quotidienne. Elle se prête mal à une quantification car certains items (travail quotidien de la maison, sommeil, appétit) sont quantifiés à l'inverse des autres items. Certains des items de ce questionnaire sont inclus dans les échelles du chapître suivant.
Plusieurs échelles ont été proposées :
BOURREAU F, DOUBRERE JF, LUU M (voir ci dessus)
Auto-questionnaire de DALLAS (LAWLIS GF. Spine, 1989, 14 : 511-517).
DAUT RL, CLEELAND CS, FLANERY RC. Development of the Wisconsin Brief Pain Questionnaire to assess pain in cancer and other diseases. Pain, 1983, 17 : 197-210.
3.2.1) Wisconsin Brief Pain Questionnaire).
1) Activités générales.
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre activité générale quotidienne.
0: Pas du tout, 100: Mon activité est complètement perturbée
0--------------------------------------------------------------------------------------100
2) Humeur.
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre humeur.
0: Pas du tout, 100: Mon humeur est complètement perturbée
0--------------------------------------------------------------------------------------100
3) La marche.
Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre distance ou votre temps de marche.
0: Pas du tout, 100: Ma marche est complètement perturbée
0--------------------------------------------------------------------------------------100
4) Le travail.
Dans quelle mesure votre douleur pertube-t-elle votre travail (travail à l'extérieur ou à la maison).
0: Pas du tout, 100: Mon travail est complètement perturbé
0--------------------------------------------------------------------------------------100
5) Les relations avec les autres.
Dans quelle mesure pensez-vous que votre douleur a changé vos relations avec les autres.
0: Pas de changement, 100: Changement radical
0--------------------------------------------------------------------------------------100
6) Sommeil.
Dans quelle mesure votre douleur gêne-t-elle votre sommeil.
0: Pas du tout, 100: Je ne peux pas dormir du tout
0--------------------------------------------------------------------------------------100
7) Joie de vivre.
Dans quelle mesure votre douleur modifie-t-elle votre joie de vivre.
0: Pas du tout, 100: Je n'ai plus de joie de vivre
0--------------------------------------------------------------------------------------100
3.2.2) Les activités de la vie quotidienne du Mac Gill Pain Questionnaire.
1) Activités : Régulières, partielles, minimes, aucunes.
2) Sommeil : Bon, irrégulier, ne peut pas dormir.
3) Apports alimentaires : Complets, partiels, insuffisants, aucun.
Les corrélations entre les informations obtenues grâce à cette approche
comportementale et les échelles uini ou multidimensionnelles sont en général
assez bonnes. Mais, comme l'explique JM BESSON, les évaluations dérivant des
modifications comportementales doivent être considérées avec prudence car les
termes de douleur et de comportement douloureux ne sont pas synonymes. La
nociception se définit par une réponse neurophysiologique à une stimulation
intense, tandis que la douleur correspond à la perception consciente de la
nociception. Le terme souffrance, quant à lui, se réfère à la composante
affective négative générée par la douleur, et le comportement douloureux résulte
de l'intervention de nombreux autres facteurs. Il n'est donc pas surprenant que
dans certains cas, la relation entre douleur et comportement douloureux ne soit
pas toujours rencontrée. Certains patients, par exemple, ne se plaignent pas
alors qu'ils présentent des lésions évidentes : c'est que, pour des raisons
culturelles ou personnelles, ils sont capables de contrôler l'expression de leur
douleur. En revanche, d'autres ont un comportement douloureux manifeste en
l'absence de tout signe pathologique. Parmi eux, certains sont évidemment des
simulateurs, mais nombre d'autres rencontrent effectivement des difficultés
d'ordre social, psychologique ou comportemental qui peuvent expliquer ces
"douleurs".
BESSON JM. Peut-on mesurer la douleur ? Dans : La douleur. Odile Jacob (Ed). Médecine, Paris. 1992, pp157-168.
Cette dernière approche est également importante car l'attitude thérapeutique en dépendra directement. Elle permettra de situer l'intensité de la douleur en fonction de sa résistance aux médicaments déjà utilisés, mais également d'analyser le comportement du patient vis à vis de ces thérapeutiques : surconsommation, rejet, banalisation ...
Certaines méthodes sont sophistiquées et certainement très précises mais pratiquement jamais utilisées en pratique quotidienne. Le MPQ (Medication Quantification Scale) comprend des scores attribués à chaque médicament en fonction de sa classe (OMS) et de la dose administrée. La somme des différents scores donne un index quantitatif de l'ensemble du traitement. Cette méthode a été validée statistiquement ; elle est adaptée à l'évaluation des douleurs chroniques.
STEEDMAN S, MIDDAUGH SJ, KEE WG, CARSON DS, HARDEN RN, MILLER MC. Chronic-pain medications : equivalence levels and method of quantifying usage. Clin J Pain. 1992, 8 : 204-214.
En pratique quotidienne, les autres méthodes sont plus faciles à utiliser :
4.1) Echelle de l'auto-questionnaire de DALLAS.
Dans quelle mesure avez-vous besoin de traitements contre la douleur pour vous sentir bien.
0: Pas du tout, 100: Tout le temps
0--------------------------------------------------------------------------------------100
4.2) Echelle comportementale de BOURRHIS.
Consommation d'antalgique par 24 heures.
0: Pas de consommation.
1: Antalgiques périphériques per os.
2: Antalgiques centraux mineurs (type codéine).
3: Antalgiques centraux majeurs (type morphine) per os.
4: Antalgiques centraux majeurs par voie injectable.
4.3) Echelle de DE LA PORTE.
0: Pas de consommation.
1: Antalgiques mineurs.
2: Tranquilisants et antidépresseurs.
3: Antalgiques majeurs.
4: Morphine et ses dérivés.
DE LA PORTE C, VAN DE KELFT E. Spinal cord stimulation in failed back surgery syndrome. Pain 1993, 52 : 55-61.
Il faut cependant savoir que la consommation de médicaments dépend du comportement et du sexe du patient. Elle n'est pas toujours un indicateur fiable (READY L, SARKIS E, TURNER JA. Self reported vs actual use of medications in chronic pain patients. Pain, 1982, 12 : 285-294).
Les échelles unidimensionnelles sont simples à réaliser et faciles à répéter. Elles se prêtent bien à l'évaluation d'une thérapeutique. Dans la mesure ou le niveau socio-culturel intervient peu, et qu'il ya donc une certaine homogénéité des réponses d'un patient à l'autre, ces échelles sont utilisables sur des séries de patients. Ceci explique qu'un grand nombre de publications n'utilise que ces échelles.
Les échelles multidimensionnelles et comportementales permettent une évaluation plus complète. Cependant les réponses peuvent beaucoup varier d'un patient à l'autre car le niveau socio-culturel de chaque individu intervient. Néanmoins, chez un individu donné, elles peuvent être grandement utiles dans le suivi thérapeutique, chaque patient pouvant être son propre témoin.