3.1 Rappel clinique et épidémiologique

Depuis l'introduction du vaccin contre Haemophilus influenzae de type b dans l'immunisation de l'enfance, Neisseria meningitidis se partage avec Streptococcus pneumoniae la responsabilité des méningites purulentes. Le méningocoque est une bactérie strictement humaine qui ne survit pas dans l'environnement et dont le réservoir est le nasopharynx de l'homme. La plupart des sujets infectés sont des porteurs sains (5 à 10% de la population). La morbidité de l'infection méningococcique est en France de l'ordre de 1 pour 100000 habitants par an.

méningococciques.

- La forme clinique la plus fréquente est la méningite cérébro-spinale dont la guérison sans séquelle après traitement adapté est la règle (2 à 3% de mortalité). La survenue d'une méningite suppose une bactériémie dont le point de départ est le réservoir nasopharyngé. Cette bactériémie va permettre le franchissement de la barrière hémato-méningée, qui est une des barrières les plus imperméables de l'organisme. Il est important de souligner que cette étape nécessite des attributs spécifiques au méningocoque, comme le souligne le faible nombre d'agents bactériens capables de donner une méningite.

- Plus rarement le méningocoque est responsable de chocs septiques foudroyants qui peuvent réaliser un tableau dit de purpura fulminans. Ces formes correspondent à des bactériémies initiales élevées qui, bien que s'accompagnant du franchissement des bactéries dans le liquide céphalorachidien, ne s'accompagnent pas de méningites cliniques. Ces formes sont responsables de la mauvaise réputation de l'infection méningococcique car, en l'absence de traitement antibiotique précoce, elles peuvent conduire à la mort (20 à 30 % de mortalité selon les séries) ou laisser des séquelles importantes. Les raisons pour lesquelles certaines personnes resteront porteurs sains alors que d'autres feront, soit une méningite, soit un purpura fulminans sont inconnues.

La nature du sérogroupe capsulaire permet d'individualiser plusieurs sérogroupes A, B, C, Y, W135. Le sérogroupe A est principalement retrouvé en Afrique tropicale dans la ceinture méningée où il est responsable de poussées épidémiques sur un fond endémique.

En France, comme en Europe de l'Ouest et en Amérique du Nord, les sérogroupes B et C sont les principaux en cause. En 1997, Le Centre national de référence rapportait que 75 % des souches qui lui étaient parvenues étaient de sérogroupe B, 20 % de sérogroupe C (voir figure 2). Il est cependant important de noter que l’incidence des infections à méningocoques C a doublé depuis 1998 en France, atteignant 169 cas en 2001 (chiffres provisoires). Les tranches d’âge les plus touchées sont les enfants de moins d’un an, puis d’un à 5 ans et les adolescents de 16 à 20 ans, enfin les enfants de 6 à 15 ans.

Les infections méningococciques en rapport avec une endémicité sont dues à des souches différentes. En revanche des petites épidémies au sein de collectivités ou communautés urbaines ont été décrites dans certains pays d'Europe de l'Ouest et d'Amérique du Nord. Ces petites épidémies sont dues à des souches de sérogroupe B et C appartenant à des complexes clonaux particuliers et ayant une capacité de dissémination plus marquée que les souches endémiques.

3.2 les vaccins

On dispose en France de deux vaccins différents

3.2.1. Un vaccin polysaccharidique

Ce vaccin est composé des polysaccharides purifiés de la capsule de N. meningitidis A et C. Il est commercialisé sous la dénomination Vaccin méningococcique polyoside A + C® (PMMSD). Il contient 50 µg de chacun des deux polyosides. Il existe aussi dans d'autres pays un vaccin contenant les polyosides A, C, Y, W135 (États-Unis, Amérique du Sud), ce vaccin tétravalent A/C/Y/W135 est disponible en France dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) de cohorte pour les pélerins se rendant à la Mecque. Le vaccin polysaccharidique n'est pas actif pour la prévention des infections à méningocoque B. En effet une communauté antigénique entre le polysaccharide capsulaire B et certains composants du cerveau rend ce polysaccharide d'une part non immunogène, et d'autre part, non propice à son utilisation. Le vaccin méningococcique actuel est disponible sous forme lyophilisée et se reconstitue extemporanément avec une solution tampon (0,5ml). Il s'injecte par voie IM ou sous-cutanée profonde. Ce vaccin est peu efficace chez le nourrisson comme tout vaccin polysaccharidique. Il est conseillé de l'utiliser seulement à l'âge de 18 mois, sauf contage ou situation particulière.

Une personne vaccinée est considérée comme protégée 10 jours après la vaccination et pour trois ans. Cette durée est plus courte pour les enfants vaccinés avant 18 mois.

 

Recommandations

La faible immunogénicité chez le nourrisson et l'absence de la valence contre le sérogroupe B limitent considérablement les indications de ce vaccin polysaccharidique :

- Le vaccin méningococcique A + C® est obligatoire en France chez les militaires appelés du contingent depuis septembre 1992.

- En cas de contage avec une infection méningococcique A ou C, il est recommandé de vacciner, une fois le sérogroupe connu, les sujets contacts appartenant à l’entourage proche du malade et les sujets contacts qui se retrouvent régulièrement et de façon répétée dans la collectivité fréquentée par le malade, pendant les semaines qui suivent le dernier contact. Le vaccin pourra être administré aux sujets âgés de 6 mois ou plus pour le méningocoque A et âgés de 18 mois ou plus pour le méningocoque C.

- Pour les voyageurs, le vaccin est recommandé en cas de résidence ou de randonnées dans les zones à risques (ceinture méningée en Afrique). L'Arabie Saoudite exige depuis 1988 la vaccination pour les pèlerins se rendant à la Mecque. Le vaccin tétravalent est recommandé pour les pélerins se rendant à la Mecque et ceci en raison d’un important contage par des souches de sérogroupe W135 durant cette période.

- Enfin les autorités sanitaires peuvent décider d’une campagne de vaccination dans des zones délimitées où l’incidence du méningocoque de sérogroupe C est particulièrement élevée (cas groupés ou épidémie).

Effets indésirables

Les effets indésirables sont rares (2 %) : érythème au point d'injection, fièvre modérée pendant 24 heures. Il n'existe aucune contre-indication y compris durant la grossesse.

Les effets indésirables doivent être déclarés à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

Efficacité

Le vaccin est efficace en cas d'épidémies, il permet de réduire le taux d'infection, mais non de portage, d'où l'intérêt de la chimioprophylaxie par la Rifampicine.

L’efficacité clinique de la vaccination anti-méningococcique A + C est bien documentée en milieu militaire, un seul échec ayant été constaté depuis 5 ans pour 1,4 million de personnes vaccinées.

3.2.2. Les vaccins conjugués

Deux vaccins conjugués ont récemment fait leur apparition :

• Meningitec®, vaccin méningococcique polyosidique C conjugué à la protéine CRM ₁₉₇ de la toxine de Corynebacterium diphtheriae des laboratoires Wyeth Lederle.
• Menjugate/Menivact®, vaccin méningococcique polyosidique C conjugué à la protéine CRM ₁₉₇ de la toxine de Corynebacterium diphtheriae des laboratoires Chiron Vaccines et Aventis Pasteur MSD .

L’avantage de ces vaccins est lié à la conjugaison qui permet d’être efficace dès le plus jeune âge et qui induit une immunité T dépendante avec possibilité de réponse anamnestique. Le schéma vaccinal est variable selon l’âge.

- Nourrisson de moins d’un an : trois doses de 0,5 mL, injectées à au moins un mois d’intervalle en commençant à 2 mois.

- Enfants à partir d’un an, adolescents et adultes: une injection unique de 0,5 mL.

La nécessité d’une dose de rappel n’a pas été établie. Mais il est probable que des rappels seront nécessaires, au vu de la diminution rapide des titres d’ anticorps sériques dans les mois qui suivent la vaccination.

 

Recommandations

A ce jour les recommandations de ce vaccin conjugué sont les mêmes que pour le vaccin polysaccharidique simple, mais ce vaccin permet d’étendre ces indications aux nourissons de 2 mois.

 

Tolérance

La tolérance du Meningitec® et Menjugate® est satisfaisante avec un effet indésirable grave pour 25 000 doses distribuées, et une réaction anaphylactoïde pour 300 000 à 500 000 doses distribuées.

Efficacité
L’efficacité de cette vaccination a pu être mesurée au cours d’une campagne de vaccination de masse au Royaume Uni et a été estimée à 88% chez les enfants de 12-30 mois et à 96% chez les adolescents de 15-17 ans.

 

CONCLUSION

Ces trois vaccins sont appelés à diminuer les infections invasives et en particulier les méningites chez le jeune enfant du fait de leur conjugaison à une protéine qui les rend thymodépendant et donc efficace dès le plus jeune âge. Leur importance vient également de leur rôle possible pour la prévention des pneumopathies bactériennes important problème de santé publique dans les pays en développement.